表（深水）3.5-2.doc

水利水电工程 隧洞回填灌浆灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔（桩、槽）号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日~ 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主控 项目 1 灌浆压力 符合设计要求 2 浆液水灰比 符合设计要求 3 结束标准 符合规范要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一般 项目 1 特殊情况处理 处理后不影响质量 2 变形观测 符合设计要求 3 封孔 符合设计要求 施工单位 自评意见 主控项目检验点100