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慢性肾衰竭透析患者中炎症发生的原因和后果 亘医缝佥臣病杂志2005年8月第6卷第8 ? 着名专家讲坛? ? 435? 慢性肾衰竭透析患者中炎症发生的原因和后果 钱家麒①姚强① 钱家麒,上海第二医科大学附属仁济医院内科主任,博士研究生导师,中华医学会 肾脏病分会副主任委员,上海医学会肾脏病专业委员会主任委员,上海市卫生局血液 透析质量控制中心主任,《中华肾脏病杂志》等杂志副主编及《中华内科杂志》等杂志的 编委.曾赴美国哈佛大学医学院医疗系及附属Brighamandwomens医院世界着名 的肾脏病中心研究,长期从事肾损伤的防治.曾获中华医学科技三等奖,上海市科技 进步二,三等奖等,发表论文200余篇.共培养了博士和硕士研究生50余名.由于在 医学,教学和科研中成绩突出,享有国务院颁发的国家特殊津贴. 尽管在近20年来透析技术有了迅速的发展, 但终末期肾衰竭(ESI)患者的生存率仍不理想. 导致ESI患者死亡的主要原因是心血管疾病 (cardiovasculardisease,CVD).虽然传统的Fram— ingham危险因素在ESRD患者中发生率相当高, 但仍不能够解释ESI患者中心血管并发症的范 围和严重程度-13.因此,近年研究发现ESRD存在 着一些非传统性心血管危险因素,诸如炎症,氧化 应激及营养不良等2.由于炎症在ESRD患者中 的高发是促使动脉粥样硬化性心血管疾病发生,发 展,并最终导致死亡率增加的重要原因[33.为此, 本文中将着重阐述在接受透析治疗的ESRD患者 中炎症发生的主要原因和后果. 1炎症发生的原因 不少人认为ESRD是一种慢性炎症状态,但其 发生的原因及重要性远未获得足够的重视.与透 析无关的尿毒症,透析过程本身,或一些遗传因素 等都可能是触发并维持炎症状态的原因. 1.1尿毒症引起炎症肾脏是兼有排泄细胞 因子代谢物和产生细胞因子的器官,因此肾脏对细 胞因子清除能力的下降或生成的增加都是造成 ESRD患者炎症的原因.证据显示肾脏在调节炎 症因子水平中具有很重要的作用,如:慢性肾脏疾 病(CIlt;I))患者与正常人相比,尿中IL一6受体的排 泄水平较低-4;残肾功能较低的患者血清IL一6, TNF—a的水平较高-5.6J,并且在肾衰竭早期这种 肾功能与炎症因子水平之间的负相关关系已经显 示[7l.由此可见,各种病因导致的肾功能下降(甚 ①上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科(上海200001) 至轻度下降)都可造成循环中炎症因子水平的上 升.另外,ESRD患者中常见的合并症如水负荷过多 造成的充血性心力衰竭[8,93,动脉粥样硬化进程本 身3及长期反复的感染都会进一步增加炎症程度. 1.2与透析相关的引起炎症的因素已知血 液透析(血透)本身是参与了机体的炎症反应,其中 血液因可能受到透析液中内毒素的污染是引起炎 症的主要因素之一.尽管透析膜阻止了细菌的直 接侵入,但是致细菌的可溶性产物可穿过透析膜, 从而激活单个核细胞促使炎症因子的产生.因此, 污染透析液的反滤(backfiltration)和反扩散(back— diffusion)被认为是透析过程中内毒素跨膜,产生炎 症因子的驱动因素【10J,有报道使用超净透析液可 以明显降低患者IL一6和CRP的水平-13.另外 血透患者的炎症还由于长期反复与体外循环中的 非生物相容性人工材料相接触,进而激活免疫细 胞,产生慢性炎症状态.大面积的透析器在此过程 中起着很重要的作用【12J,尽管尚未完全证实,但有 报道生物相容性良好的透析膜似乎能降低由此引 起的炎症引. 此外,血管通路相关的感染可造成炎症活动的 反复,影响患者的预后.Nassar等-13发现堵塞的 无功能的人造血管非常容易感染,因而提议对于每 一 位发热的血透患者(尽管有时不伴有局部的感染 体征)都应怀疑为移植物的感染.其次,临时性静 脉插管也有感染危险.因此防止血管通路感染应 降低使用临时性插管和人造血管. 与血透相比,腹膜透析(腹透)较少诱导急性炎 症反应[15],这似乎与腹透中血液并不与外来物质 ? 436? 直接接触有关,而与腹透密切相关的感染——腹膜 炎则是腹透治疗中的一大问题,它可导致以高水平 的IL一6和TNF—a为特征的急性时相炎症反 应_1,但是随着透析技术的改进,腹膜炎的发生有 了明显降低.普通的非生物相容性的透析液中如 高糖,高GDP(glucosedegradationproducts),低pH 从而成为诱导炎症的重要因素[].在一项大鼠腹 透模型的研究中,与应用传统的透析液相比,使用 生物相容性良好的透析液的大鼠腹腔内炎症水平 较低【蝎J.Cooker等【j在腹透患者中发现同样结 果.炎症刺激也可从高糖透析液中的糖基化终末 产物(6)而来.Boulanger等_20j在体