军队医院感染管理质量考核评价标准(同名).doc

军队医院感染管理质量考核评价标准 （2010年医院版，讨论稿） 军队医院感染管理质量考核评价标准 （2010年医院版，讨论稿） 一、医院感染管理委员会 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任 查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。 委员会成员不符合要求扣1分。 2．医院感染管理经费投入（感染科有专项经费） 查看资料 感染管理科无专项经费扣1分 3．结合本院实际建立健全医院感染的规章制度 查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。 有关、相关部门和人员的医院感染管理职责 医院感染知识培训制度 医院感染病例监测制度 医院感染流行、暴发的报告与控制制度 消毒、灭菌效果监测制度 重点部门医院感染管理制度 重要部位医院感染预防控制措施 消毒隔离制度 医务人员手卫生制度 消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度 医疗废物管理制度 参与抗菌药物临床应用管理制度 医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度 传染病和突发公卫事件应急预案 化学损伤、射线暴露等防护制度 无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。 制度未更新的每项扣1分。 对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。 人员与制度不相符的扣1分 4．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题 查阅会议记录，每年至少召开2次会议。 考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。 抽查委员会成员参会情况。 1．少1次会议扣分。消毒药械和一次性使用医疗器械器具 查记录 未统一采购扣1分。 9．按规定设置医院感染管理科 100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科）。 配备医院感染管理专职人员数量符合要求，每250张床位配备至少1名专职人员。 查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况。 100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决，并通报批评。 专职人员配备不合标准每少1人扣1分。 发现该项造假扣4分并通报批评。 二、医院感染管理科 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 （一）依据医院感染管理规章制度新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 查阅监测资料。 未开展目标监测扣2分。 监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。 医院感染患病率调查应每年至少开展一次。 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。医院感染监测系统多重耐药菌3．环境卫生学监测 应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。 应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。 当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。 查看监测记录资料。 查看医院感染暴发监测资料。 了解监测方法。 未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分。 采样方法不正确扣5分。 已开展洁净医疗用房的使用维护与监测的加2分 4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。 针对问题提出控制措施并指导实施；向医院感染管理委员会或者医负责人报告；（）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导（）对传染病的医院感染控制工作提供指导（）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导）参与抗菌药物临床应用的管理工作（）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。 不在病区内清点污染被服。 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，