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产科麻醉指南 参考2017年产科麻醉指南 产科麻醉现状 我国人口众多，孕产妇人口众多，剖宫产手术麻醉众多。 二胎开放，经产妇增多，高龄产妇增多，高危产妇增多，麻醉难度增加。 流动人口增多，产检不到位，手术麻醉风险增加。 产科手术急症较多。 试管婴儿技术成熟，多胎妊娠增多，手术麻醉难度增加。 产科麻醉现状 分娩镇痛尚未普及，剖宫产率增加。 产妇疼痛忍耐力下降，剖宫产率增加。 生活水平提高，产妇过度肥胖，麻醉穿刺难度增加，易出现一些列并发症。 据2003-2014年统计，人口出生率下降，但剖宫产率是增加的。 患者及家属法律意识提高，产科风险大纠纷多，母婴安全不容忽视。 产科麻醉力量及设备不足。 产科麻醉特点与要求 妊娠妇女生理上已有一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，必须针对这些变化考虑麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求； 妊娠妇女较易合并心脏病、糖尿病等其他疾病或已并发病理妊娠，分娩过程中这些合并病症易恶化而威胁母子安全，同时常给麻醉管理带来困难。 产科麻醉特点与要求 必须全面考虑麻醉前用药和麻醉药对母子的影响，要正确选择和应用，麻醉方法力求安全、简捷，适应手术需要； 对急症手术麻醉医师应了解产程的经过，全面估计母子情况。应强调做好麻醉前准备和各种急救措施。因胎儿窘迫、早产、双胎等需施行剖腹产者，应尽可能避免使用抑制性药物。 因此，产科麻醉医生必须熟悉产妇特有的生理状况以及各种麻醉药物和麻醉技术对产妇和胎儿的影响。 妊娠期生理改变 心血管系统和血液系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 其他系统的改变 心血管系统和血液系统 孕妇总循环血容量增多，妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态。 心血管系统和血液系统 妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态。巴曲亭？？ 剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 呼吸系统 在妊娠期间，孕妇功能余气量减少15%～20％，使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 妊娠期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管时操作容易引起粘膜出血，气管导管的口径比非妊娠妇女要小，尽量避免经鼻吸痰。 消化系统 孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低增加了返流、误吸的危险性。因此，对于剖宫产手术麻醉管理都应按饱胃处理。 神经系统 妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30%～40%。 由于孕妇硬膜外血管怒张，穿此时避免刺破血管，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。 其他系统的改变 孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。 孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。 孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 麻醉性镇痛药 镇静安定药 肌肉松弛剂 吸入麻醉药 静脉麻醉药 局部麻醉药 麻醉性镇痛药 哌替啶，吗啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡诺等。 芬太尼、舒芬太尼：常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。 瑞芬太尼：在血浆中代谢迅速，半衰期1.3?min，持续使用无蓄积效应，作用时间5-10分钟。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要进一步的证明。 镇静安定药 安定，咪达唑仑。 氯丙嗪和异丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。异丙嗪是产科最常使用的吩噻嗪类药物。 肌肉松弛剂 临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。琥珀酰胆碱用于全麻诱导时的剂量为1.0～1.5?mg/kg。当琥珀酰胆碱有禁忌时，可用罗库溴铵作快诱导，剂量为0.6～1.2?mg/kg。 琥珀胆碱2分钟达高峰，持续5分钟。罗库溴铵60秒起效，维持30-45分钟。 吸入麻醉药 ?氧化亚氮：可用于分娩镇痛和产科麻醉的维持。 可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。 可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母体有利。 使用高浓度的氧化亚氮时，应警