医学ppt急性主动脉综合征的诊疗进展.ppt

* 主动脉壁内血肿（IMH）的鉴别诊断 壁内血肿与典型夹层 IMH AD IMH的预后及治疗策略 预后： 慢性：一般病情稳定或自然吸收 急性：约30 %发生主动脉破裂，升主动脉多于降主动脉 治疗策略： 尽可能保守治疗，密切观察。 以下情况应及早介入或手术治疗： 合并PAU 持续或复发疼痛 胸腔或心包积液进行性增加者 破裂倾向者 严重的主动脉增宽（≥50mm）和IMH厚度≥11mm 穿透性溃疡(Penetrating aortic ulcer, PAU) 有溃疡动脉粥样硬化病变，溃疡穿透内弹力层，致使主动脉壁中层形成血肿 发生于动脉粥样硬化改变最常见主动脉节段，90%以上局限于胸降主动脉 老年人，有高血压和弥漫性动脉粥样硬化，因胸痛或背痛就诊，无主动脉瓣返流或灌注不良 可为IMH、AD或单纯血管破裂发生前期改变 主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断 影像学检查方法 CT增强：首选 MRI检查：对动脉壁显示不如CT DSA：用于介入治疗 影像学表现 壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影” 可合并局限性IMH 可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等 蘑菇样袋状主动脉管腔，边缘向外突起 穿透性溃疡(PAU) PAU的预后及治疗策略 预后： A型PAU：约50％左右可发生AD或主动脉破裂 B型PAU：约10％左右可发生AD或主动脉破裂 治疗策略： 无症状慢性PAU，密切临床和影像学随访。 以下情况及时介入或外科治疗： 持续胸痛或复发疼痛 溃疡直径大于20mm或深度大于10mm 随访过程中溃疡加深加大 动脉瘤形成或夹层形成 即将破裂：血液大量外渗如胸腔等 影响主动脉瘤扩张的因素 1、家族性TAA、马方综合征 2、降主动脉瘤 3、夹层、高血压等等 主动脉直径显著增宽（升主动脉＞60mm；降主动脉＞70mm）的患者出现主动脉夹层或者破裂的风险显著增高 升主动脉瘤的手术时机 指南对于马凡综合征建议主动脉根部瘤需要外科干预的最大升主动脉直径为≥45~50mm（Ⅱa C） 对无弹性组织疾病的其它患者，建议最大升主动脉直≥55mm时考虑外科干预（Ⅱa C） 而伴有主动脉瓣二瓣化畸形的患者，外科干预的标准≥50mm（Ⅱa C） 降主动脉瘤的治疗推荐 对胸主动脉瘤破裂（局限性）推荐紧急手术或腔内修复术（I C） 如果解剖适合并有相应经验，腔内修复术优于外科开胸手术（I C） 腹主动脉瘤发生破裂之前大多数是无症状的隐匿存在，当破裂时死亡率＞60-70%，而经手术治疗后生存率可＞95%，因此根据已有的4个临床试验，对危险人群无症状腹主动脉瘤的筛查给出了建议： 对无症状者治疗建议 1）腹主动脉瘤直径在25-29mm，建议4年后复查超声（IIa, B） 2）腹主动脉瘤直径在30-55mm之间的，须定期复查(IIa, B） 对无症状者治疗建议 1）腹主动脉瘤直径＞55mm或增长速度＞10mm/年，有指证进行修复（I B） 2）如果大的动脉瘤解剖适合腔内修复术，外科风险可以接受，可行开胸外科手术或行腔内修复术（I A） 有症状者 1）有症状但非破裂的腹主动脉瘤，有指证紧急修复（I C），对破裂的就更有指证了（I C）。 2）如果解剖适合腔内修复术，推荐可行开胸外科手术或行腔内修复术（I A）。 主动脉疾病的治疗选择 DebakeyI,II - 手术(心外科) DebakeyIII - 腔内治疗(杂交术) 主动脉夹层（Stanford A） 降主动脉夹层 (Stanford B) 传统治疗方法－高死亡率 药物治疗急性B型夹层－20％ 外科手术治疗 － A型- 30% － B型- 35% 外科手术导致远端脏器缺血发生率－ 50％ 主动脉腔内修复术Endovascular Aorta Repair, EVAR 优点: 微创 无传统手术引起的疼痛 减少全麻时间或局麻 减少住院天数 无需主动脉阻断 降低死亡率 3D-RA * 在患者接受?TEVAR?治疗后，监测时间宜选择术后?1?个月、6?个月、12?个月，然后每年进行。若出现异常状况，应缩短复查间期。（Ⅰ，C） TEVAR?术后首选?CT?作为影像学检查手段。（Ⅰ，C） 对胸主动脉瘤＜45mm，建议每年进行影像学检查；对胸主动脉瘤≥45mm而＜55mm，建议每6个月进行影像学检查，除非系列影像学检查证实病变稳定（I， C） 我们科目前状况 全面独立开展主动脉夹层、主动脉瘤的介入手术； 拟与心胸外科合作开展主动脉夹层/主动脉瘤