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呼吸机的临床应用 广东医学院附属医院急救中心 彭晓东 一、概述 呼吸机的临床应用现状 种类 机械通气的目的： ①维持适当的通气 ②在一定程度上改善交换功能 ③减少呼吸功的消耗 二、呼吸机的工作原理 （一）呼吸机的切换方式 1、压力切换——定压型呼吸机 2、容量切换——定容型呼吸机 3、时间切换 4、流速切换 5、两种以上切换方式的结合 （容量+压力切换） 呼吸机切换模式 定容型（Volume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。 定压型（Pressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相． （二）呼吸机内部结构示意图 （三）呼吸机的工作台面 三、呼吸机的连接 1、无创通气连接 ①口鼻罩 ②鼻罩 注意面罩的密闭 2、有创通气连接 ①气管插管 ②气管切开插管 注意气囊充气 各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。 五、机械通气的禁忌症 肺大疱和肺囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血 活动性肺结核 六、常用的机械通气模式 1、辅助/控制通气（A/C） 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。 2、间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/制通气的效果。 SIMV一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。 优点： ①不需要大量的镇静剂 ②可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 ③长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气 ④降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。 缺点： ①对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸机疲劳 ②增加患者呼吸机消耗，不适当应用会导致呼吸机疲劳 3、压力支持通气（PSV） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。但注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者慎用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。 4、SIMV加PSV 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。 5、 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP) PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)  的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2， 减少分流，改善V／Q。 PEEP优点： 可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善交换功能，改善肺顺应性。 PEEP缺点： 可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。 PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～ 1.471kPa (10～15 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征. 七、机械通气参数的设置和调节 （一）通气参数设置的一般原则 1、维持有效的肺泡通气。 2、改善V/Q及氧合。 3、尽量减少副作用。 通气参数调节的重要依据是临床情况 （包括基础疾病、病人情况、个体状况、 初始通气后的反应及其并发症）和动脉血 气分析等检查结果。 （二）呼吸机常规参数的初始设置 Vt (潮气量)：8～12 mL／kg VE（每分通气量）： 6～10 L/min f （频率）: 12－20 次/min Vi （吸气流速）：