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机械通气临床应用策略 与人机协调  机械通气临床应用策略 适应证与禁忌证 指征与时机 连接方式选择 参数设置与调节 一、机械通气适应证与禁忌证 （一）机械通气适应证 任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的。 1、具体应用范围 (1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。 (2)中毒所致的呼吸抑制。 (3)神经～肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止: 脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。 1、具体应用范围 (4)胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、危重哮喘等。 (5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应证。 (6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。 (7）雾化吸入治疗。 2、应用指征(时机) (1) 任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次／min)。 (2)呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg); (3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度); (4)呼吸道分泌物多，无力排出; (5)胸部手术后严重低氧血症; (6)心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者; (7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。 如何掌握好机械通气时机 临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。 (二)禁忌证 机械通气没有绝对禁忌证。 任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。 病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选择利最大、弊最小的治疗方案。 虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。 具体禁忌证 1．低血容量性休克患者在血容量未补足以前; 2．严重肺大疱和未经引流的气胸; 3．肺组织无功能; 4．大咯血气道未通畅前; 5．心肌梗死(相对); 6．支气管胸膜瘘; 7．缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。 二、机械通气连接方式与选择 （一）连接方式类型 了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。 1、接口或口含管 指借助接口或口含管将患者与机械通气机相连。 应用这种方法时，必须使用鼻夹，避免机器所供给的气体从鼻腔外溢。 主要适用于神志清醒和能配合的患者。 2、面罩 将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。 固定方法: 人工方法: 操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部； 四头带。 面罩法特点(1) 优点: 较口含管舒适; 无损伤而安全; 适用于需反复应用机械通气治疗患者。 面罩法特点(2) 缺点: 手法固定太费力； 四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受； 配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气; 意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。 面罩法特点(3) 面罩连接时，不易时间过长； 不利于口腔护理和气道湿化与吸引。 3、喉罩 置放于喉头，周边有用于密封的气囊。 优点: 无损伤; 无引起胃肠道胀气的顾忌; 易于耐受。 缺点: 不利于气道湿化和吸引; 不适合用于呼吸道分泌物多的患者; 临床应用时间短，尚难全面评价。 4、气管插管 经口气管插管； 经鼻气管插管； 经口气管插管 普遍，易于掌握 经鼻气管插管 易被耐受; 维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长； 易固定。 5、气管切开造口置管 优点 死腔最小; 易于固定; 气道湿化和分泌物吸引便利; 耐受程度好; 适用于长时间接受机械通气治疗。 缺点 损伤大; 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。 （二）连接方式选择 各有利弊，选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。 1、病情急缓 紧急时，采用简便易行的经口气管插管； 也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。 2、机械通气治疗时间 数小时以上，考虑经口气管插管或喉罩； 时间较长，72h或超过72h，直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。 时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。 3、是否需要反复应用机械通气 需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤大的方式（气管切开造口置管术）； 即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。 4、气道分泌物多寡 分泌物多时，为便于气道湿化和充分吸引，可直接选择气管插管或切开。 5、意识状况 意识状况好、能配合的患者，