呼吸机的临床应用高宗伟ppt课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 人工气道的管理 气囊压的监测：25-30cmH2O 持续声门下吸引: VAP↓ 气道湿化: 加热型湿化器、人工鼻、0.45%NS 呼吸机管路的更换: 人工鼻与加热型湿化器比较, VA P 无差异。 吸痰前滴入生理盐水, 血氧在吸痰后短期内明显下降, 不推荐常规应用 不必频繁更换, 每7d更换不增加VAP 危重症治疗需要关注的几个问题 体 位 镇 痛 镇 静 营 养 感 染 血 糖 胃 酸 血 栓 现代危重症治疗 机械通气 营养支持 血液净化 严重创伤、渗漏综合症、MODS 机械通气是器官功能支持 最重要的治疗措施之一 危重症共同通路 创伤、休克、感染等因素 局部炎症 免疫反应 炎症控制 全身过度反应 炎症介质释放 SIRS/脓毒症 组织损伤 MODS 学科特点 现代医学发展两个显著特点: ——临床专科：纵深发展, 越来越精，越来越细 ——传统学科共性部分相互融合, 形成新的学科 重症医学基本思想－－－整体性＆系统性 ICU主要考虑病情的危重程度，器官、系统受累的程度， 注重疾病的病理生理过程, 强调的是器官和器官之间关系， 将危重症作为一整体行强有力干预治疗, 经典医学可能未曾或很少涉及 危重症 几乎都与创伤、失血、休克、感染或其他急性应激状态有关 ,且多伴全身炎症反应综合征 (SIRS) , 严重者多器官功能障碍综合征 (MODS)，甚至多器官功能衰竭 (MOF) 研究内容 急性可逆行疾病: ICU可明确有效地降低死亡率, 效益肯定 高危病人: 有潜在危险的基础疾病, 但又因其他原因需要进行创伤性治疗。ICU可以有效地预防和治疗并发症, 减少医疗费用, 有一定效益 慢性疾病的急性加重期: ICU可以帮助这类病人渡过急性期, 以期望病人回到原来慢性疾病状态。对于这类病人, ICU可能有一定的效益 急慢性疾病的不可逆性恶化: 如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤临终状态等, ICU无法给予有效的帮助, 这类病人不是 ICU的收治对象 　机遇与挑战Opportunity Challenge 国民经济快速发展、医疗保健改善和社会老龄化, 危重病越来越多, 重症医学和 ICU需求越来越大 很多难点及焦点等待研究与探索. 如 肺保护通气策略的实施; 多器官功能障碍综合征 死亡率仍居高不下; 严重感染与感染性休克治疗的实施; 危重病人营养与代谢支持治疗; 改善血流动力学, 改善组织氧代谢的目的与时机; 持续性血液滤过(CRRT)在MODS的治疗地位 … …… Evidenced Based Critical Care 近年来循征医学理念逐步深入人心 一些危重病或综合征病死率开始出现松动 肺保护性机械通气策略、早期目标指导性治疗、强化胰岛素治疗、小剂量激素替代性治疗、人体重组活化蛋白C 等证据正改变医疗常规 Evidence Based Medicine Pyramid 机械通气的有哪些并发症？ 一、气管插管、套管并发症 二、呼吸机故障并发症 三、长期机械通气并发症 一、气管插管、套管并发症 导管进入支气管 导管或套囊阻塞 气管粘膜缺血坏死 导管脱出或自行拔管 二、呼吸机故障并发症 漏气潮气量不足 接管脱落 管路接错 报警装置失灵 三、正压通气并发症 VLI: 气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 张力性气胸 VAP 返流误吸、高龄、过度镇静、平卧位 氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全 对肺外器官功能的影响：低血压休克 镇静与肌松相关的并发症：评价镇静效果、 一般不推荐使用肌松剂 …… VAP：呼吸机相关肺炎的防治 切断外源性传播途径； 呼吸机管道及相关物品的消毒； 防止误吸是预防VAP的关键。 空肠喂养与胃减压临床应用 三腔喂养管 PEG/J NGT with esophageal bleeding PEG/J Which one is better ? 关于呼吸机撤机 当导致呼衰的病因好转后, 应尽快撤机 延迟撤机——将增加医疗费用和并发症的发生; 过早撤机——导致撤机失败,增加再插管率和病死率。 可接受的再插管率5%～ 15%。 再插管使患者的VA P 增加8 倍, 死亡风险增加6-12 倍。 撤机筛查试验 导致机械通气的病因好转或被祛除; 氧