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中心静脉压CVP 中心静脉压 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为5cmH2O-12cmH2O 中心静脉压的组成 右心室充盈压 静脉内血容量 静脉收缩压和张力压 静脉毛细血管压力 测量CVP的目的 判断血管容量状态 评估心脏的前负荷 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。 可了解原因不明的急性循环衰竭是： 低血容量性的还是心源性的； 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。 中心静脉压过高 中心静脉压过低 血容量不足：失血，缺水 血管扩张 血管收缩扩张功能失常：败血症 值得注意的问题 中心静脉压存在着个体化差异 中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重 CVP监测临床应用的注意事项 不能有效判断左心功能和肺水肿的情况 （漂浮导管、连续心排监测可弥补不足） 干扰因素较多，强调连续、动态监测 联合血压、尿量，综合判断 必须结合临床，不能完全依赖 危重病液体治疗常见错误 CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度 有效循环血容量（ECBV） 对维持机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。 传统血容量监测方法 CVP PCWP CO 尿量 可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标 有效循环血容量的分布 动脉血管床 毛细血管床 静脉血管床 60%～70% 有效循环血容量的代偿调节 皮肤、内脏血 管收缩 维持正常循环血容量 外周血容量过多、 内脏血管扩张 维持正常循环血容量 防止充血性心衰 血容量计算公式 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿 判断有效循环血容量 尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。 血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，但仅仅意味着组织间液增多，有效血容量仍然严重不足。随着水肿加重，进一步影响循环功能，导致恶性循环此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。 判断有效循环血容量 脉搏 皮肤 中心静脉压：心包积液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高；急性肺水肿患者，由于呼吸的代偿作用,CVP多出现下降而不是升高。 肺楔嵌压（PCWP） 危重病患者的容量缺乏 发热 500 ml/d/?C (37?C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染 危重病患者的容量缺乏 绝对性低血容量 外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出 相对性低血容量 静脉容量增加 危重病患者的容量缺乏 为何需要扩容治疗? 原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压? 目的 增加前负荷 提高心输出量 组织灌注不足的表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 为何需要扩容治疗? 对容量状态的评估 临床表现 根据临床表现判断容量状态 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 根据临床表现判断容量状态 根据临床表现判断容量状态 因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 速尿 因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音 液体治疗 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) CVP与右心前负荷 CVP不能预测扩容反应 影响CVP的因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性 根据CVP判断容量状态 低CVP 低血容量 血管扩张 补液 高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液? 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验 为何需要快速补液 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 – 液体选择 基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性