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江苏省畜牧生态健康养殖示范场 验收申请表 （首次申请□ 复检申请□） ? 申请单位基本情况 申请单位名称 畜禽种类 生猪□ 肉鸡□ 肉鸭□ 肉鹅□ 蛋鸡□ 蛋鸭□ 奶牛□ 肉羊□ 其他□ 畜禽品种 品种来源 生产地址 县(市、区) 乡(镇) 村 通讯地址和 邮编 与村庄、工厂、干道最短距离（米） 建场时间 法定代表人 (负责人) 法定代表人(负责人) 移动电话 营业执照注册号或法人身份证号 组织机构代码 畜禽养殖代码 动物防疫条件合格证 代码编号 注册资本 （万元） 固定资产 （万元） 企业职工人数（个） 畜牧兽医 技术人员数（个） 养殖场占地面积（亩） 现有畜禽舍面积 （平方米） 上年出栏商品畜禽（头、只） 上年总产值 （万元） 现存栏畜禽（头、只） 现存栏种畜禽 （头、只） 表2 创建信息 表3 验收审核意见 县级农牧部门 初审意见 (盖 章) 年 月 日 市级农牧部门 考核验收意见 (盖 章) 年 月 日 表4 需提交相关材料目录 序号 材料名称 备注 1 营业执照复印件 已注册的养殖场 2 组织机构代码证复印件 ? 3 养殖场土地使用证明复印件 全部养殖场 4 养殖场区位图 5 养殖场平面图 6 畜禽养殖场、养殖小区备案表 7 动物防疫合格证复印件 8 “两病”检测合格证复印件 奶牛养殖场 9 种畜禽生产许可证 种畜禽场