快而不乱恶性心律失常的急诊判定与救治 ppt课件.ppt

* 要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰，心肌缺血；原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常 “恶性”心律失常主要指室性心律失常，如持续室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）和某些非持续室速，也包括一些影响血流动力学的室上性心律失常。 血流动力学的不稳定:低血压、急性意识神志改变、休克或组织灌注不足症状、心肌缺血、急性心力衰竭。 * * 恶性心律失常的判定 突出效率 并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调快——急诊判定与救治，要突出一个“急”字 基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但作为急诊医生，要了解恶性心律失常判定的特殊性——具有急诊特色的程序 关键的环节——血流动力学状态 恶性心律失常急诊判定的特点： 患者的情况往往很急，我们没有时间详细了解病史并做相应检查 即便情况允许，能够得到的病史资料常常会十分有限 作为急诊的接诊医生，没有更多的时间去请示或等待会诊 一切根据血流动力学状态行事 判定与救治紧密结合 * 宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）是指QRS波群时间≥0.12s、频率100次/min、节律规则或不规则的心动过速，是一种临床常见的急症，在临床上主要包括室性心动过速和室上性心动过速二类，其中室性心动过速占大多数（约90%），而后者一般伴发三种情况：伴室内差异性传导、窦律时呈束支或室内传导阻滞、伴房室旁道前传（如预激综合征伴房颤/房扑）。 “血液动力学不稳定”的含义是心律失常伴有低血压和组织灌注不足，如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停。 电复律的能量选择一般为单相波100J--200J，双相波50J--100J。 * 宽QRS 波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义 * 1.房室分离诊断室速的特异性高达 100%，但敏感性差，因为仅有 50%的室速存在房室分离，而另50%存在着 1:1 室房逆传（30%）和室房文氏或 2:1 逆传 （20%） 此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度 时限及两者的比例 因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为 20%~40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间。 如果心电图出现房室分离、心室夺获和室性融合波则高度提示室性心动过速的诊断，若有条件进行食道心电图检查，发现室房分离的证据往往能提供可靠的信息。存在房室分离，心室率大于心房率为室速。 2.无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即Ⅰ和aVF 导联QRS 波的主波均为负向；无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在。 3.负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别. * 以上心电图的鉴别条目多而复杂，难记而不实用上世纪70年代起，宽QRS波心动过速的心电图鉴诊断标准开始演变为诊断流程的形式相继推出 * 宽QRS波心动过速快而准确的鉴别诊断有着重要意义， 30 年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽 QRS波心动过速能获准确诊断。 * * aVR 新流程 ①QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则进入第二步 ②QRS 波起始r 波或q 波的时限40ms 为室速，否则进入第三步 ③以QS 波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步 ④QRS 波的Vi/Vt 值≤1 为室速，Vi/Vt 值1 为室上速 * 在急诊情况下的诊断步骤 ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同；以往的诊断考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 宽QRS心动过速 无论哪一种机制 处理原则在指南中是相同的。 宽QRS心动过速诊断的常见误区： 就图论图 忽略病史和体检 过多诊断SVT伴差传 ——医师在对宽QRS心动过速诊断时VT的诊断率仅为32％ ——实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上 ——心肌梗死在前，宽QRS心动过速100%为室速 根据血流动力学情况做出臆测诊断 ——血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速 ——经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定 * 重要的概念 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别 是否伴有QT间期延长 室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据 ： --------多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP * *