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急诊医学十大研究进展 The New England Journal of Medicine 《Journal Watch》2011 Contents Contents Hot Tip 儿童闭合性颅脑损伤 急诊CT正常者神经并发症风险低 　　 儿科急诊医疗应用研究网络（PECARN）研究者对一项前瞻性队列观察研究按计划进行了二级分析（secondary?analysis）。研究者评估了闭合性颅脑损伤（孤立性或多系统创伤）、初始格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为14或15分、急诊CT扫描结果正常的儿童（＜18岁）患者的神经并发症发生率。 在2年的研究期间，符合入组条件的患者有13543例（平均年龄为8.9岁，20%＜2岁），其中2485例（18%）为住院患者。在住院患者中，137例（6%）后续接受了影像学检查，其中16例（0.6%）有异常发现。在出院患者中，197例（2%）后续接受了影像学检查，其中5例（0.05%）有异常发现。患者均无需神经外科干预治疗。 肾上腺素与心搏骤停 　　 在首项肾上腺素治疗心搏骤停的随机、双盲、安慰剂对照研究中，澳大利亚研究人员共纳入了534例任何原因导致的院外心搏骤停成人患者（平均年龄为65岁，73%为男性），随机给予其肾上腺素或生理盐水，不给予其他复苏药物，但允许医疗辅助人员应用包括电除颤在内的其他标准的心肺复苏技术。 结果显示，肾上腺素组和对照组作为主要研究终点的康复出院率无显著差异（4.0%?vs.?1.9%），有评论认为这可能是因为研究效力不足；但肾上腺素组院前自主循环恢复和急诊转至专科病房的概率显著高于对照组（23.5%?vs.?8.4%）。 心肺复苏术：何时电除颤？ 该研究纳入美国和加拿大复苏终点研究（Resuscitation?Outcomes?Consortium）网络10个研究中心的9933例非创伤性院外心搏骤停患者，进行组群随机研究。患者被分为两组，分别在电除颤和初始心电图心律分析前接受30～60分钟或180分钟的胸外按压和人工呼吸。胸外按压和人工呼吸按30:2的比率进行。 主要研究终点为获得满意神经系统功能且存活出院患者的比例。结果显示，两组患者的这一比例均为5.9%。研究者得出结论：延迟电除颤并不额外增加益处。 hs-Tn试剂检测AMI 一项国际前瞻性观察研究连续纳入了1197例急诊入院、有疑似急性心肌梗死（AMI）症状、初始心电图检测示非ST段抬高的患者，采用高敏肌钙蛋白（hs-Tn）试剂检测肌钙蛋白I和T水平，并评估其绝对和相对改变诊断AMI的准确性。患者同时接受了常规治疗。AMI最终诊断由对hs-Tn检测结果不知情的独立的心脏科医生进行。 研究获取了590例患者刚入院时和入院1、2、3和6小时的血样。108例（13%）患者最终被诊断为AMI。肌钙蛋白水平绝对改变诊断AMI优于相对改变。2小时内肌钙蛋白T述评绝对改变值诊断AMI的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为89%、93%、64%和98%，肌钙蛋白I也有类似结果。肌钙蛋白T和I水平6小时绝对改变值诊断AMI的准确性并不优于2小时绝对改变值。 何时不必行腰椎穿刺术？ 　 当前的观点认为，即使头颅CT检查阴性的疑似蛛网膜下腔出血（SAH）患者也应当行腰椎穿刺术（LP）。加拿大一项前瞻性研究连续纳入了11所三级医院急诊科3132例年龄大于15岁、神经功能未受损的患者，采用第三代多层螺旋CT对患者行头颅检查，以评估急性头痛或头痛伴晕厥。患者主治医生判断是否行LP。CT的判读由对研究不知情的有经验的放射科医生进行。 结果显示，0～10分模拟评分评出的平均头痛严重度峰值为8.7分。在CT阴性患者中，49%接受了LP。总体上，240例（7.7%）的患者被诊断为SAH。头颅CT诊断SAH的敏感性为92.9%，阴性预测值（NPV）为99.4%。急诊科医生确定了3例之外的所有SAH，这3例患者均为头痛发作后6小时以后接受头颅CT检查。在953例头痛发作后6小时内接受头颅CT检查的患者中，头颅CT的敏感性和NPV均为100%。随访1和6个月时未发现有漏诊SAH的情况。 稳定的肺栓塞住院和门诊治疗效果相似 一般来说，肺栓塞（PE）患者应住院治疗。一项公开标签、随机、非劣效性研究连续纳入了欧洲和美国19个急诊中心的成人死亡风险＜4%、有症状的PE患者，对比了门诊和住院治疗的效果。室内空气条件下血氧饱和度＜90%、收缩压＜100?mmHg、胸痛需阿片类治疗、活动性出血或出血风险高（近期卒中、胃肠出血或血小板计数＜75000/mm3）的患者不符合入组条件。所有患者初始接受皮下依诺肝素（1?mg/kg，每日2次）继以抗凝和维生素K