造血干细胞移植技术临床应用申请书- 江苏·卫生厅.docVIP

附件2 造血干细胞移植技术临床应用 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江 苏 省 卫 生 厅 印 制 二六年七月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》。 二、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证（复印件） 2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 4、拟开展造血干细胞移植的执业医师和与拟开展的造血干细胞移植相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历； 5、与拟开展的造血干细胞移植相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、手术室、ICU等相应配套设施情况说明； 6、医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）； 7、人体器官移植技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 8、近五年开展造血干细胞移植技术临床应用详细情况。 三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重