颈椎病中医病历.docVIP

安良镇卫生院病例首页 科别：内科 病房： 2 床号： 1 住院号：3968 门诊号： 入院记录（第 1 次 ） 过敏史：无 姓名：*** 性别：女 年龄：43 岁 籍贯：**省县2012-10-11-14:00 现在住址：**省县2012-10-11-14:00 联系人姓名：*** 与病人关系： ** 病史陈述者：本人 联系人住址：**乡**庄 电话：********** 可靠程度： 可靠 主诉：现病史：既往史：。个人史：出生于，，住地无潮湿之弊，条件尚可。婚育史：家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查T 36.8℃ P 80次/分R 19次/分实验室检查诊断中医诊断：西医诊断医师：医师： T 36.8℃，P 80次/分，R 19次/分Bp100 /70mmHg。神志清，精神差，形体适中，营养中等，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻正常，口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音。心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖系统未查。脊柱及四肢正常，神经系统检查，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查: 颈椎生理曲度减小变直，颈4、5棘突、颈5、6棘突压痛，椎旁压痛；颈部因疼痛前屈后伸、左右转侧活动时有抵抗感；击顶试验（+）椎间孔挤压试验（+）。中医辨病辨证依据：西医诊断依据:/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，***主治医师查完患者后指示： 病历书写及时完整 积极完善入院相关检查，协助治疗 3.中医辨病辨证依据： 西医诊断依据:T 36.8℃，P 80次/分，R 19次/分Bp100 /70mmHg。一般状况可，心肺腹未及异常。专科检查: 颈椎生理曲度减小变直，颈4、5棘突、颈5、6棘突压痛，椎旁压痛；颈部因疼痛前屈后伸、左右转侧活动时有抵抗感；击顶试验（+）椎间孔挤压试验（+）。 入院诊断: 入院诊断： 中医诊断：项痹 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 治疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。行颈椎牵引以及药物活血化瘀，舒筋通络之剂，同时辅以对症支持治疗。 出院情况：患者精神状况可，纳食及二便均正常。颈椎疼痛消失。查体：生命体征平稳，一般状况可，心肺腹无异常。 出院诊断: 入院诊断： 中医诊断：项痹 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 出院医嘱： 1.继续康复治疗； 2.定期复查，不适随诊。 3.避风寒，畅情志，宜保暖。 ___________ 续 页 姓名：*** 性别：女 年龄：43岁 床号 ：201 住院号：3968 2 2 1