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工程机械设备综合保险投保单 投保单编号:　　　　　　　 投保人 名称 地址 联系人 联系电话 组织机构代码/ 身份证号 被保险人 名称 地址 营业性质 组织机构代码/ 身份证号 受益人名称 受益人联系人 联系电话 保险财产地址 省 市 区/县 邮政编码 承保标的信息 工程机械设备类型 厂牌车型 车架号 发动机号 购置价值 年折旧率 施工作业区域 初次登记日期 工程机械设备保险 承保标的项目 币种 保险金额 费率（‰） 保险费 保险金额小计 （大写） （ ） 附加险 险别 币种 保险金额 费率（‰） 保险费 第三者责任 赔偿限额项目 币种 赔偿限额 费率（‰） 保险费 保险期间 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 总保险金额 （大写） （ ） 总保险费 （大写） （ ） 缴费时间/方式 免赔设定 特别约定 争议处理 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式： □诉讼 □仲裁，仲裁机构______________________ 投保附件 □财产金额明细表 □风险评估表 □其它___________________________________________________________________ 共_____份 相关保险 情况 以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果 投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： □是 □否 如是，请注明保险单号________________________________________________________________ 被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表 □无 出险时间 损失金额 出险原因 改进措施 保险人（保险公司）提示 本投保单为工程机械设备综合保险保险合同的组成部分。请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。 投保人声明 投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。 本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。 投保人签章： 　　　　 投保日期： 年 月 日 以下内容由保险公司填写 是否续保 □是 上年保单号____________________________ □否 业务来源 □代理业务 名称及代码___________________________ _ ___ _（□专业 □兼业 □个人） □经纪业务 名称及代码___________________________ __ ___ □直销业务 □电话业务 □网上业务 □其他 （ ） 经办人及代码：__________ ___ 联系电话：__________________ 核保人及代码：______________ _____ 日 期：__________________ 第1页