第29章电子病历的结构.doc

第29章 电子病历的结构 概 述 临床医生已越来越意识到电子病历（CPR）的优点。电子病历数据主要用于以下方面：①直接面向病人的医疗护理；②医疗保健的质量评估；③管理和计划支持；④研究和教育。 而实际上只有当对病人数据进行适当的编码（参阅第6章）以及所有临床事件和处理措施适当地归档时，才能实现电子病历的以上目的。理想的电子病历应包含病人的历史信息、体检、诊断性检验以及对病人的治疗措施（参阅第8章）等所有数据。在医疗信息学研究中电子病历的实现是最为困难和极富挑战的一项工作。如果电子病历数据同时还要为上述②③④三个目标服务时，将变得更为困难。这些数据的各种不同要求在实际上常会产生冲突，进而威胁到病历的合理使用。 二、医疗卫生信息系统的四层次 医疗卫生信息系统通常用于四个层次：①个人层次，如内科医生、护士和病人；②临床部门，门诊部门或社区医疗层次；③医疗保健机构层次（提供医疗保健的医院或机构）；④区域性层次（国家、州或省）。 病人数据可以在同一层次的不同医疗卫生人员或单位之间进行交流，如在不同的全科医生之间交换，也可以在处于不同层次的医疗卫生人员或单位之间进行交换，如病人数据从全科医生传输到国家机构。病人数据的性质和需要的数据种类在同一层次可以不同，如整形科医生所需的数据一般不同于儿科医生所需的数据；不同层次也可以不同，如临床医生要求面向病人的处理，而决策者则要求获得全局性的数据。同一层次或不同层次上的数据交换都应遵守一定的法则或规则，不允许数据以不适当的或杂乱的形式互相传输，因此要求有适当的规则。这种监控数据使用的需要，对数据获取、编码、存储和处理等提出了额外的要求。 在以上所有四个层次上，用户都可以从电子病历数据中受益。病人医护偏重于使用单个病人的数据，而在部门或医院层次的用户则对更为广泛的信息感兴趣。可以根据电子病历中所包含的数据自动生成统计报表和帐单；更高层次的可以产生成本-效率报表，而这些数据可以作为管理和计划的输入数据。通过报表可以总览每个部门或专科的住院病人或门诊病人数、住院病人或门诊病人的疾病分布、每个病种的（如每个诊断相关组，参阅第6章）或每种处理的平均成本，以及资源和检查设备利用情况等。研究人员也可以提出一定的要求从CPR中对病人的信息进行电子化检索，进行有关的研究工作。通过统计分析程序对所检索的信息进行处理，并可以开展医疗保健质量的评估。 网络和通信技术已在信息技术领域中取得重要发展，并且对医疗保健产生了重大的影响（参阅第5章）。通过使用标准的通信网络技术和标准软件，可以在前面所述的四个层次之间实现更有效的数据交换，这种通过合理授权在系统之间实现病人数据完全交换的技术，是目前医疗保健发展的方向。 三、CPR的通用结构 如果CPR中所包含的数据必须用于前面所述的所有四个层次和四种用途，那么CPR就需要结构化。这样一种CPR才具有通用特征。 许多具有开发CPR系统经验的研究机构正在考虑未来的CPR系统应该如何构建。下文将阐述CPR的一些核心元素，还将简略地描述一个完整的用于医疗卫生的CPR系统应该达到的要求，包括：①CPR数据的结构化；②CPR数据中时间表达；③CPR系统的模型；④描述病人数据输入到CPR的方法。 在一些国家，尤其是欧洲国家拥有在社区医疗中应用CPR的丰富经验，从这些经验中所获得的主要教训是：如果CPR系统不是基于一种明确的模式，CPR数据不具备良好的结构化形式，那么这种CPR系统的数据将不可能用于各种目的，也不可能在各个医疗卫生服务机构之间进行数据交换以支持共享医疗。而我们知道CPR中的数据应被用于电子数据交换、研究和共享医疗。CPR在不同方面的使用暴露了原先一些CPR系统的局限性。通过积累的大量经验所得到的重要教训是：特别需要开发一种基于明确的概念模型的结构化病历。这也就是需要精心研究CPR结构化的主要原因。 （一）CPR数据的结构化 下面将简要地提及CPR中作为病人病历记录的医疗卫生事件、病人数据与临床医生治疗行为的关系、对CPR数据的不同观点，以及CPR数据用于不同目的时的可靠性。 1．事件（event） 一份病历描述作为一种时间函数的事件（图29-1），如一位病人就医或入院是事件；一个外科手术或一份X线报告的到达也是事件。每个事件包括不同的数据元素（component or elements）如病历数据、实验室检查结果、一份ECG报告、一幅X线片、一个处方或一个外科手术报告等，各种的数据元素都与内科医生、护理人员、实验室技术员或系统的活动有关。因此，作为这些活动的结果，若干数据元素又组成行为（action 各种事件以及它们的数据元素、行为代表了临床医生的所观、所思和所为。因此，各种事件可以包含所谓的诊断-治疗周期（参阅图1-2）中观察、决策和治疗三个阶段所固有的数据元素。观察结果包