术中应用瑞芬太尼维持麻醉病人的术后疼痛管进展.docVIP

术中应用瑞芬太尼维持麻醉病人的术后疼痛管理进展 李新友1 屠伟峰2 1湘南学院附属医院麻醉科 2广州军区广州总医院全军临床麻醉中心 瑞芬太尼(remifentanil)又名雷米芬太尼，是合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，是芬太尼家族中最年轻的成员；主要作用及其不良反应同芬太尼家族中的其他成员，都是由于激动μ受体所致。其结构中有脂键，可被组织和血浆中非特异性脂酶迅速水解，主要代谢物经肾排除；清除率不依赖肝肾功能，静输即时半衰期不随静脉输注时间的延长而增加；由于其独特药代动力学特点，被誉为21世纪的阿片类药。目前所用的制剂中含甘氨酸，不能用于锥管内注射。由于瑞芬太尼作用时间短、消除快，手术后病人苏醒迅速，因此可很好的提高麻醉的可控性。但同时存在停用后其镇痛作用也很快消失的弊端，因此如果术中应用瑞芬太尼镇痛，在手术结束前就应该考虑如何由术中镇痛向术后镇痛过渡。如果过渡的好，术后疼痛的发生率以及术后镇痛药的需要量将降低，反之则不利于病人的朮后疼痛管理。因此采用瑞芬太尼维持麻醉手术后病人的疼痛管理成为目前的研究热点，现就目前在这方面的研究进展综述如下。 1镇痛药物的选择 1.1阿片类镇痛药 目前常选择的药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。 Harold等研究发现术中应用瑞芬太尼或是芬太尼维持麻醉的大手术病人，在手术结束前30min给予0.15mg·kg-1或0.25 mg·kg-1的吗啡同样有效地使病人由术中镇痛转为术后镇痛，在PACU以及术后24h和48h吗啡的需要量相同。 Kochs等多个国家多中心临床研究瑞芬太尼复合异氟醚或是异丙酚麻醉手术病人在手术结束前25min给予15mg吗啡或是0.15mg芬太尼可提供良好的镇痛而不影响病人苏醒也不会增加不良反应的发生率。 Yarmush等研究发现在拔除气管导管后25min内给予0.05μg·kg-1·min-1-0.23μg·kg-1·min-1瑞芬太尼比吗啡更能够提供安全有效的术后镇痛；但是仍然需要考虑应用在停用瑞芬太尼前应用其他药物进行过渡。Bowdle等研究发现在瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉手术后给予0.05μg·kg-1·min-1-0.15μg·kg-1·min-1瑞芬太尼能够提供有效的术后镇痛，但是有病7%人出现呼吸暂停。 Schuttler等研究认为0.1g·kg-1·min-1瑞芬太尼可用于术后疼痛管理，但是应该在有监护和有经验的麻醉医生在场的情况下应用，且不推荐单次推注用药。 Caficro等在神经外科手术病人手术结束前30min和15min给予0.10μg·kg-1的阿芬太尼，病人拔管平稳，血流动力学稳定。腹部大手术后病人手术结束前20min推注0.15μg·kg-1的阿芬太尼比给予100mg的曲吗多更有效地向术后镇痛过渡，能够更好地维持拔管时血流动力学的稳定，因此这可能对心血管疾病老年人更为有利。 Albrecht等在手中应用瑞芬太尼进行腹部大手术病人手术结束前20min分别给与芬太尼、丁丙诺啡氰苯双哌酰胺氰苯双哌酰胺Yu等研究发现术中应用瑞芬太尼维持麻醉头颈部手术后给予0.5mg·kg-1氯胺酮比给予0.3mg·kg-1曲马多能够更有效的控制术后疼痛。 Heid等采取随机对照双盲临床试验研究了60例瑞芬太尼复合异氟醚全身麻醉下行腰椎间盘摘除病人，他们在手术结束前45-30min静脉滴注2 mg?kg-1曲马多或是安慰剂，结果发现术中应用曲马多可减少术后寒战的发生率，同时减轻寒战的程度；但不能够减轻术后疼痛。 Pendeville等研究认为双氯芬酸Oztekin等在异丙酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉行扁桃体挤切术的小儿手术开始前给予1 mg·kg-1双氯芬酸(即由术中镇痛向术后镇痛过渡的时机) 瑞芬太尼静脉输注即时半衰期不随静脉输注时间的延长而增加，因此停用后镇痛作用很快消失，而用于术后镇痛的药物起效也需要一定的时间。因此在停用瑞芬太尼之前就应该考虑术后镇痛的问题。 Munoz等在瑞芬太尼维持麻醉行腹腔镜胆囊切除手术病人中在不同时间应用吗啡行术后镇痛，结果发现在手术结束前40min给予吗啡病人在PACU有50%不需要二次应用吗啡，而在手术结束时才给予吗啡病人在PACU中吗啡用量并不比对照组少。 3镇痛方式的选择 根据选择药物的不同可选择单次给药，持续输注，PCA，TCI-PCA等。 Pendeville等在瑞芬太尼复合异丙酚或是地氟醚麻醉下行非住院口腔手术病人中静脉应用皮质醇甲强龙，NSAID二氯苯胺苯乙酸钠Bowdle等在瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉下行腹部大手术病人，术后应用硬膜外镇痛或是用吗啡PCA进行镇痛，结果发现硬膜外的镇痛效果优于用吗啡PCA进行镇痛的效果。 Tohme等回顾性研究本中心26名行直肠癌根治、胆囊切除或前列腺切除术病人资料。分为三组，A