“天籁基金”资助申请表.doc

“天籁基金”资助申请表 编号： No.： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本资助申请表由中国红十字基金会制作，解释权归中国红十字基金会（以下简称红基会）； 该项目救助范围为0-14岁具有中国国籍的贫困家庭选择植入人工耳蜗的失聪儿童； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 中国红基会负责所有申报资料的审核和审批工作； 得到审批资助的患儿资助款的拨付由中国红基会统一协调负责； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，中国红基会将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合评审办用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字： 年 月 日 申请资助登记表 患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日 户口所在地 省（市） 市（县） 民族 病情诊断 （类型） 医疗费用预算 家庭自费预算 目前就诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府意见 （盖章） 年 月 日 负责人 电话 县级以上红十字会意见： （盖章） 年 月 日 患儿医疗情况简述 患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 现在是否有先天性心脏病、传染病等? 孩子是什么时候确诊的？确诊医院是哪里？ 孩子耳聋是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？ 孩子治疗的花费情况如何？ 家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？（必须如实填写） 患儿监护人求助陈述： 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明： 附件二 患儿病情诊断 患儿确诊时的诊断证明和检查报告： 相关医学检查报告： 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 天籁基金资助申请表 2 —————————————————————————————————— 中国红十字基金会“天籁基金”资助评审办公室 电话：010 010 传真：010网址： 地址：北京市朝阳区广渠门外大街8号（双井桥西）优士阁A座809室 患儿生活照片