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椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症262例体会 　　【摘要】 目的 总结椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症的体会，探讨其手术适应证、术中技术操作要点和并发症。 　　方法 采用后路椎间盘镜系统对腰椎间盘突出症患者施行椎间盘摘除术，对其临床疗效进行分析。结果 本组262例患者均获得随访，优213例，良35例，差14例，优良率94.65%，术中发生硬脊膜撕裂4例，神经根损伤1例，神经根激惹2例。结论 椎间盘后路镜系统治疗腰椎间盘突出症，具有高效、微创、安全可靠、并发症少、恢复快的优点。 　　【关键词】 椎间盘镜；腰椎间盘突出症；微创 　　文章编号：1003-1383(2007)03-0278-02中图分 　　类号：R 681.53文献标识码：A 　　腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一。目前微创治疗腰椎间盘突出症已经成为重要的治疗手段。我院于2001年4月至2005年12月采用椎间盘镜系统(MED)手术治疗腰椎间盘突出症262例，效果良好，现报告如下。 　　临床资料 　　1.一般资料 本组262例，男153例，181个椎间盘，女109例，126个椎间盘；年龄20－72岁，平均43岁。分型：旁侧型289个椎间盘，中央型18个椎间盘。突出部位：L??3－4?22例，L??4－5?169例，L?5－S?171例。腰痛伴下肢疼痛麻木230例，单纯下肢疼痛、麻木32例，有间隙性跛行38例，直腿抬高试验阳性213例，拇趾背伸肌力下降21例，趾屈肌力下降16例。 　　2.手术方法 取患侧在上的侧卧位，在持续硬外麻下用C臂X线机透视定位，确认间隙并描记后，常规消毒铺巾，于病椎节段脊柱中线旁0.5－0.8 cm做长约1.5－2 cm切口，切开皮肤及腰脊筋膜，用食指伸入切口钝性分离至椎板探知间隙宽窄，插入定位针，顺序将扩张管逐级插入于椎板，同时剥离椎板外肌肉，最后放入工作套管与自由臂相连固定，取出扩张管，则建立工作管道，接入光源、内窥镜及视频监测系统。用髓核钳清理工作通道内的软组织，显露椎板及黄韧带，咬除上位椎板下份及关节突内缘，清除黄韧带，显露硬脊筋并探查神经根及突出的椎间盘，将神经根牵开，切取椎间盘髓核，对于中央型突出可用带角度嘴的髓核钳和反向刮匙仔细摘除，对椎体后缘增生严重或是椎间盘突出伴骨化形成骨赘压迫神经，可用弧型椎板咬骨钳，反向刮匙等去除。对合并神经根管狭窄者，可沿神经根管去向，扩大神经根管，探查神经减压情况，神经根有一定的松驰度。止血并用无菌生理水反复冲洗后，放置橡皮条引流，拔出工作导管，缝合切口。 　　 　　结果 　　本组病例手术时间30－150 mim,平均65 mim，术中出血50－170 ml，平均86 ml，每间隙出血量15－160 ml，平均55 ml，住院时间平均8天。随访3－22个月，平均13个月。切口均一期愈合，按1994年中华骨科学会脊柱外科学组制订的手术疗效标准［1］：优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组优213例，良35例，差14例，优良率94.65%，1例术中损伤神经根，术后康复治愈；2例神经根激惹；4例术中神经根处硬膜小裂口撕裂伤，渗漏脑脊液少量，术后未发生脑脊液渗漏；1例糖病患者术后出现迟发性椎间隙感染；4例腰腿痛复发，再次开放手术治愈。 　　 　　讨论 　　1.手术适应证 外科微小创伤手术是当今外科手术的发展方向。自椎间盘镜(MED)手术于1997年引入我国［2］后得到了迅速的推广，但它与常规手术的并发症相同［3］。本组应用的熟练腰椎后路镜技术进行手术，并严格掌握手术的适应证：①各种类型的腰椎间盘突出症，症状严重，经严格保守治疗3个月以上无效或反复发作者，其中包括突出型、脱出型和游离症型，最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出症［2］；②合并侧隐窝狭窄者；③影像学检查为腰椎间盘突出者；④根性疼痛及其他神经症状体征与受累椎间盘水平相一致者。 　　2.术中出血处理 椎管内分布有非常丰富的血管网，尤其是椎管内静脉呈网状分布极易造成椎管内出血，少量出血即可致术野不清，难以操作，因此术中除中腹部不要受压外，暴露神经根时动作要轻柔，不能反复剥离，尽量从椎管外向内剥离，必要时将静脉丛用双极电源切断，如术中不慎损伤椎管静脉丛，又不宜用双极电凝止血，且渗血较多者，可用棉片压迫并用冰盐水反复冲洗后一般可止血［4］。倪建国比较了椎间盘镜手术与开放手术的近期疗效，二者具有相同的临床效果，但椎间盘镜能明显减少术中的出血量。本组平均单间隙出血量为55 ml，所有病例术中术后无需输血。 　　3.侧隐窝狭窄处理 对于椎间盘突