480例乳腺癌术后皮下积液临床防治研究.docVIP

480例乳腺癌术后皮下积液临床防治研究 　　【摘要】 目的 探讨乳腺癌术后皮下积液产生的原因及防治措施。方法 对480例乳腺癌术后临床资料回顾分析，施行标准根治术189例，改良根治术291例；纵切口214例，横切口266例。结果 术后皮下积液32例，占6.7%。结论 术前合理设计切口皮瓣；术中彻底止血，合理使用电刀，充分结扎血管与淋巴管；皮瓣保留适度，皮瓣与胸壁皮内缝合固定；术后充分引流及加压包扎，对皮下积液起到早期预防作用。 　　【关键词】 乳腺癌术后； 皮下积液； 预防； 治疗 　　乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一［1］。外科手术是目前治疗乳腺癌最有效的手段。皮下积液是乳腺癌术后最常见的早期并发症，其发生率为6%~42%，好发部位为腋下、锁骨下、肋弓上和胸骨旁［2-3］。它虽然不影响患者生命，一旦发生会延长住院时间，增加患者痛苦与经济负担，影响乳腺癌术后综合治疗的早期进行，最终导致生存质量降低。因此，有效控制皮下积液对乳腺癌术后患者具有重要的临床意义。本院2004年1月-2010年12月共施行乳腺癌根治手术480例，针对皮下积液的发生原因，注重术前准备、术中操作、术后处理等方面，采取综合性预防措施，使术后皮下积液发生率明显下降。现将皮下积液判定标准、发生原因及综合性预防措施介绍如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组480例均为女性，术后经病理证实为乳腺癌。年龄34~76岁，平均50岁；标准根治术189例，改良根治术291例；纵切口214例，横切口266例，术后发生皮下积液32例，占6.7%，其中合并高血压18例，占3.8%，糖尿病21例，占4.4%。 　　1.2 皮下积液判定标准 手术部位出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固性液体即为皮下积液［4］。 　　1.3 方法 采取手术刀游离皮瓣，同时保留完整真皮下血管网，保留皮瓣适度，腋窝清扫时仔细结扎血管及淋巴管，创面彻底止血。缝皮前创面用温热蒸馏水反复冲洗，清除残留在创面的积血和脂肪颗粒。将皮瓣与胸壁多处钉缝固定，在易出现积液的部位，缩小钉缝距离，减少死腔。在腋窝及胸骨旁各置引流管一根，外接负压持续吸引。切口无张力缝合，用吸引器经引流管吸尽皮下积气和积液，使皮瓣与胸壁贴紧，用敷料、棉垫均匀填塞胸壁及腋窝凹陷区，加压包扎，胸带固定。引流管每2 h挤压1次，24 h引流量小于10 ml时拔出引流管。 　　2 结果 　　本组480例患者中，发生皮下积液32例，发生率为6.7%（32/480）。其中纵切口发生皮下积液19例，占4.0%，横切口发生皮下积液13例，占2.7%。所有皮下积液量在50 ml左右，都经反复穿刺抽吸及局部加压包扎处理后，积液消失。 　　3 讨论 　　3.1 发生原因 乳腺癌术后皮下积液是最常见的并发症［5］，其发生存在差异性。目前，乳腺癌手术操作难以从根本上消除由手术创面渗出导致的皮下积液现象，而本组病例认为引起皮下积液的原因是多方面的。主要与术后积液产生过多和引流不畅有关［6］。(1)术前基础疾病未能有效控制。如高血压、糖尿病等。(2)术前切口皮瓣设计不合理，影响手术切缘范围及切口张力。（3）手术创面大，止血不彻底，游离皮瓣下易形成潜在的腔隙，创面渗液多或形成皮下积血，特别是胸大肌筋膜下穿支血管结扎不牢固或单纯电凝止血；术中控制性降压，术后血压上升导致再出血。(4)术中淋巴管损伤，结扎不彻底造成大量淋巴液外渗，特别是腋窝淋巴结清扫时对较大的淋巴管采用电凝封闭处理，未逐一结扎，使术后形成淋巴管漏。(5)术中电刀使用不当，电凝过多，结扎过少，电刀功率过大或烧灼过度。电刀游离皮瓣时，高温造成皮下脂肪组织灼伤，术后脂肪发生坏死液化［7］。同时电刀游离皮瓣易使皮下脂肪厚薄不均，形成带蒂脂肪垂，脂肪组织内毛细血管由于热凝固而被栓塞，使血循环发生障碍，术后发生无菌性坏死液化，形成皮下积液。(6)引流管放置不当或堵塞，造成引流管不通畅，术后引流管拔出过早，使手术区内的渗液不能及时引出，形成积液。(7)术后包扎不当，压力不均，使皮瓣漂浮，皮瓣与胸壁贴合不紧，皮下积气积液增加切口张力。(8)患侧肩关节过早或过度外展活动造成皮瓣移位，影响引流管负压吸引及皮瓣与胸壁粘连。（9）其他原因：高龄、体弱、贫血、低蛋白血症、局部感染、术前新辅助化疗等。 　　3.2 预防措施 针对以上积液发生原因，本院采取以下综合性预防措施，取得较好临床效果。(1)术前术后加强对基础性疾病的评估与处理，减少并发症发生。（2）术前根据肿瘤大小、部位合理设计切口皮瓣，保留适度。对内上和外上象限较大的肿块设计并画出临近皮瓣转移切口线，同时标明皮瓣游离界线，以指导术中操作。（3）术中用手术刀游离皮瓣，厚薄适度，保留完整真皮下血管网。使用电刀时，降低电刀功率，以电切为主，