脑梗塞的诊治案例分析(毛春).pptVIP

脑梗塞的诊治案例分析 襄阳市中心医院 毛春 目的 通过一个案例 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》、《中国缺血性脑卒中和短阵脑缺血发作二级预防指南2010》 规范脑梗塞患者临床诊治和预防 一、问诊和查体 病例摘要： 男性患者，65岁，突发左上下肢无力2小时。2小时前，患者晨起发现左上下肢无力，左上肢不能持重物，左下肢行走费力，伴言语不清及头晕。无意识障碍，无头痛，恶心及呕吐，无二便失禁。既往：高血压20年；吸烟30年，每天15支；其父高血压及脑血栓。查体：BP：160/95mmHg，神清，构音障碍，左面纹浅，伸舌偏左，左上下肢肌力IV级，左侧Babinski征阳性。 诊断 1、当您对该患者做了详细的问诊并进行了体格检查之后，您初步考虑该患者是： A 脑栓塞 B 脑血栓形成 C 脑出血 诊断 B回答正确！ 该患者老年男性，睡眠中发病，一侧肢体无力，无头痛，恶心及呕吐。 既往高血压，吸烟，有家族史。 初步考虑动脉粥样硬化引起的脑血栓形成。该患者的表现不支持脑栓塞及脑出血诊断，需进一步检查来明确诊断。 思考：为了明确发病原因及诊断，该患者还需用做哪些检查？ 该患者还需要做以下检查：血糖、血脂、同型半胱氨酸检查、头部CT/MRI、MRA/CTA，颈部血管超声、TCD及心脏超声。高血压、糖尿病、高脂血症及高同型半胱氨酸血症是脑卒中的危险因素。 TCD及血管超声可发现颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑块或血栓形成。 头MRA/CTA可发现颅内血管狭窄或血栓形成。 心脏超声检查可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤二尖瓣脱垂等。 实验室及影像学检查 （中国急性缺血性脑卒中诊治指南） 所有患者都应做的检查:①平扫脑CT或MRI;②血糖、肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数，包括血小板计数;⑤凝血酶原时间( PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查:④毒理学筛查;⑧血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);⑥脑电图(怀疑痫性发作) 实验室及影像学检查 （中国急性缺血性脑卒中诊治指南） 脑病变与血管病变检查 脑病变检查 急诊平扫CT 、多模式CT 标准MRI 、多模式MRI 血管病变检查 颈动脉双功超声、经颅多普勒( TCD) 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像( CTA) 数宁减影血管造影( DSA) 二、辅助检查 该患者做了如下检查： 头CT未见异常； 头部MRI示右侧放射冠DWI高信号，ADC低信号； 空腹血糖11.6mmol/L； TG 1.6 mmol/L，TC 5.0 mmol/L，HDL 2.2 mmol/L，LDL 4.0 mmol/L。 上述检查结果提示： A 脑梗塞 B 高血脂 C 2型糖尿病 A 、C回答正确！ 头部CT未见异常，排除了脑出血。 头MRI提示右放射冠缺血性病灶，结合临床症状和体征，诊断脑梗塞（右放射冠）。 空腹血糖增高，提示2型糖尿病。 血脂正常提示无高脂血症。 诊断（中国急性缺血性脑卒中诊治指南） 急性缺血性脑卒中的诊断可根据: (1)急性起病; (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损; (3)症状和体征持续24h以上(溶栓可参照适应证选择患者); (4)排除非血管性脑部病变; (5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。 急性缺血性脑卒中诊断流程（中国急性缺血性脑卒中诊治指南） 诊断流程应包括如下5个步骤: (l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因。 三、以下是该患者的治疗方案： 治疗：口服阿司匹林0.1 qd，立普妥20mg qd，静脉给血栓通450mg溶于250ml液中 qd。胰岛素8-12单位，三餐前皮下注射。 患者在发病3小时内已来到医院并完成相关检查，是否可以溶栓治疗？ A 是 B 否 B 回答正确！ 患者晨起发现肢体无力，具体发病时间可能更长些，超过4.5小时。另外NIHSS评分为3分，小于4分，不够溶栓条件。 脑梗塞溶栓治疗 （中国急性缺血性脑卒中诊治指南） 适应证: A.年龄18 - 80岁; B.发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶) ; C.脑功能损害 的体征持续存在超过1 h，且比较严重; D.脑CT己排