ICU患者气管切开置管非计划性脱管护理研究.doc

ICU患者气管切开置管非计划性脱管护理研究 　　【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)03-0011-02 　　重症监护病房（ICU）是以救治各类危重患者的综合治疗体系, 气管切开置管是在患者出?呼吸道阻塞的紧急情况下, 解除呼吸道梗阻, 改善通气功能的一种重要的救治措施, 具备有效畅通呼吸道, 便于吸痰, 可较?时间保?插管等优点。 非计划性拔管(Unplanned 时extubation, UEX) 是指插管意外脱落或未经医护人员同意, 患者自行将插管拔除, 也包括医护人员操作不当所致拔管[1]，UEX可以是患者自行拔管, 也可以是医疗护理过程中的意外脱出[2]，管道维系着患者的生命, 一旦发生UEX或处?不当, 将会造成患者因缺氧而引起全身各脏器的严重损伤, 甚至危及患者生命。 国外的研究表明,UEX发生率占所有气管插管患者4.2%-8.3%[3]，笔者对我院ICU病房2009年2月-2011年12月收治的86例行气管切开置管的患者发生 6例UEX患者进行回顾性分析，总结UEX可能发生的原因, 判断和急救方法及防范措施,现报告加下。 　　1 临床资料 　　 本组86例气管切开患者, 其中男 57 例, 女 29例, 年龄5-69岁， 脑血管意外28 例, 颅脑外伤25 例, 呼吸衰竭16例,感染性休克11例, 其他诊断6例， 发生非计划拔管6例患者中, 因自行拔管2例, 护理不当2例,系带调节不及时1例, 套管原因1例，发生后立刻一次性重新插入套管, 经急救处理及时, 无死亡发生。 　　2 UEX的判断及急救 　　 气管切开的患者，术后因解除上呼吸道梗阻使呼吸困难及缺氧症状均得到明显改善。如缺氧症状改善后短期内突然出现呼吸困难, 口唇发绀, 烦噪不安, 心率加快等; 或应用机械通气的患者出现呼吸机压力上限, 下限, 潮气量下限报警, 在排除呼吸机管道无阻塞, 受压的情况下应考虑是否有气管套管脱出[4]，立即检?患者气管是否有气流呼出，可用棉絮放在套管口观察有无气流呼出[5]，若没有气流呼出，取出内套管后通气改善则可能为内套管内痂皮阻寒所致；通气无改善插入吸痰管受阻，则有可能套管脱出。发生UEX有两种情况:(1) 气管套管部分脱出:气管套管下口脱出气管而处于气管前软组织位置或骑跨于气管前壁[6]， 这种情况往往不易被立即发现， 立即将套管顺气管窦道沿切口正??线直行送入, 从气管壁切口借气管软骨的弹性原位压入[7], 插入时用力不可过猛, 如能插进, 则呼吸困难立即解除。(2) 气管套管完全脱出:套管自颈部切口完全脱出， 这种情况相对易被发现,。若患者有自主呼吸, 意识神志清醒, 给予高流量, 高浓度面罩吸氧, 致励患者加强自主呼吸, 密切观察病情变化, 必要时重新置管， 对有呼吸困难, 气管切开形成窦道的患者, 吸痰后重新置管, 妥善固定; 对气管切开术后短期无窦道形成，或重新置管不顺者,应立即进行麻醉插管术, 快速重新建立人工气道, 保特呼吸道通畅, 改善机体缺氧状态， 发生UEX后多数患者需要重新置管[8，9]。 因此气管切开患者, 床旁常规备有气管切开包, 气管套管, 一旦发生UEX, 应立即报告医生, ?取紧急抢救措拖。 　　3 UEX的主要危险因素 　　 3.1 患者方面的因素:①患者躁动与意识不清, 意识障碍与患者的自我拔管密切相关, 国内外公开发表的文章对此巳有相关的结论, ICU的环境应激及病情变化都会影响患者精神状态, 出现躁动, 谵妄, 精神错乱, 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS) 是目前评估昏迷程度的国际通用量表(评估范围1-15分),Moons等人[3]在对ICU和急诊科等前瞻性研究显示:GCS昏迷指数越高, 患者自我拔管的风险越高, 何海崧[10]研究发现:在32例UEX患者中有18等例患者是在意识不清, 躁动不安的状态下发生的，夜间由于迷走神经兴奋, 心率, 呼吸频率降低, 肺泡通气不足,CO2潴?,SPO2较清醒时低, 谵妄状态的患者清醒期与谵妄期交替出现, 昼轻夜重,[12,13]因而夜间UEX发生率高于白天。②疼痛、紧张、舒适改变。疼痛等舒适的改变是ICU患者经常伴随的症状、剧烈疼痛导致患者烦躁不安，Shu-Hui Yeh等人[14]指出, 疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因, 占自行拔管的38%[15]， ICU的特殊医疗环境及限制探视制度都可能使患者产生紧张, 烦躁等不满的情绪, 从而不能很好的配合治疗和护理,造成UEX事件的发生。③年龄因素。由于?龄患者循环功能差, 呼吸频率在药物作用下降低, 大脑缺氧, 在醒-睡交替期出现恍惚状态, 对异物刺激敏感性?, 产生一过性认识混乱而发