“药物支架时代”冠心病治疗回顾与展望.docVIP

“药物支架时代”冠心病治疗回顾与展望 　　自20世纪初开始，人们就为治疗冠心病进行不懈地努力，人类最初从缓解症状来解决其带来的痛苦，之后逐渐发展出手术根治和球囊支架治疗等手段。顺应当今科技发展潮流，药物缓释支架应运而生。人们一时沉浸于找到治疗冠心病“终极方法”的喜悦之中，一夜之间掀起了药物缓释支架治疗的热潮。但是，随着药物支架的大量使用，术后心脏不良事件暴露和增加，引起了国内外医生和患者的广泛关注。 　　 　　冠心病治疗格局并未改变 　　 　　对于冠心病的药物治疗、介入治疗和手术治疗并举的格局并未根本改变。药物缓释支架进入临床应用时间短，其临床安全性及远期疗效仍有争议。 　　药物、支架植入和搭桥手术是冠心病治疗的三大手段。提起药物，人们已习以为常，然而药物本身无法解决与远期预后密切相关的血运重建。搭桥手术，是已经得到证实的??长期有效的治疗手段，然而人们往往联想到大创伤、大出血而感到恐惧。因此，人们也对冠脉搭桥手术产生了移情别恋的想法，开始寻找下一位女神。早在20世纪70年代，医务工作者尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉，但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄，人们敏锐地发现，血管被扩张后植入金属支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是不安分的病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕浸蚀金属支架，使其发生再狭窄。那什么是药物缓释支架呢？聪明的研究者发现给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”可以降低再狭窄的发生，称之为药物缓释支架。人们似乎在这场冠心病治疗的拉锯战中看到了胜利，人们开始庆祝与疾病斗争中的又一胜果。因此有人轻言：“‘药物缓释支架时代’已经来临！”“冠脉搭桥手术即将退出历史的舞台！”但是，实际情况是，药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率，它的远期疗效尚未认定，且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以，药物缓释支架并不是完全取代了金属裸支架，更谈不上取代药物治疗和冠状动脉搭桥手术在冠心病治疗中的作用和地位。就目前阶段而言，不论是药物治疗，还是外科方式或介入治疗，仍然是冠心病治疗不可或缺的重要部分，每一种治疗方式都有各自的适应征，相互之间是互补的，是不可替代的。 　　 　　 　　临床研究和实践 　　还是处于“初级阶段” 　　 　　不可否认，早期药物缓释支架临床试验获得了令人鼓舞的结果，许多患者趋之若鹜，但是一部分医生仍在观望，一部分医生充满疑惑，一部分医生却在积极地研究探索。目前针对药物支架的临床研究和实践还是处于“初级阶段”，还远未到下结论的时刻，敏锐的学者发现了这一点，让医生对治疗方式的选择又回到了十字路口，重新思考。2006年欧洲心脏病学年会和世界心脏病学大会上，对药物支架应用的安全性和有效性的讨论终于爆发。一个个的研究结果像炸弹一样惊醒了沉浸在喜悦中的人们，随即成为全球学术界争论的焦点。从近期的研究数据中我们获悉，经药物支架治疗的患者可能由于支架血栓(支架内有血凝块)而导致死亡和心梗发生率发生了较明显的增加，可能对患者造成严重伤害。尽管经皮球囊扩张加药物支架植入术曾一度让医生和患者热烈追捧，微小的创伤和迅速的康复赢得了大家的青睐。然而远期却难以摆脱再狭窄和再次植入或手术的梦魇。 　　 　　费用问题依旧无法忽略 　　 　　此外，费用是药物支架使用中无法忽略的重要问题。高昂的医疗费用成为每个家庭沉重的经济负担。瑞典的报道显示使用药物缓释支架半年医疗费用并没有因为其疗效而降低，虽然降低了术后的再狭窄率，但为此要多花费18000美元。以上充分说明，药物支架女神并不像人们想象得那般完美无瑕，选择药物支架治疗冠心病是需要谨慎和小心的，不能盲目跟从“潮流”。 　　 　　冠心病治疗的基石 　　 　　冠心病的治疗是一个复杂而长期的“工程”，药物治疗和危险因素的控释依然是目前冠心病治疗的基石。 　　目前，冠心病的基本药物治疗主要包括抗血小板药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和他汀类调脂药物。长期服用抗血小板药物可明显降低冠心病患者心血管时间。常用的口服抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。即使对于已经接受支架或搭桥的患者而言，抗血小板药物的应用更为重要。而对于冠心病高危人群来说，调脂治疗是一级预防关键环节之一。 　　 　　药物治疗应因人而异 　　 　　相对于“治标”的支架和搭桥来讲，药物治疗仍然是基本而且非常重要的“治本”的方法。冠心病的药物治疗是一个复杂而长期的“工程”，既要依据循证医学和指南的规定制定切实有效的治疗原则，又要根据具体情况具体分析制定个体化的治疗方案，并在随访过程中进行调整。 　　另外，控制冠心病的危险因素也是不容忽视的重要方面，例如戒烟、控制饮食、改变不良的生活习惯，并使之积极配合控制血糖、血脂、血压，这样