医疗质量管理与持续改进-南通第三人民医院.DOC

三级传染病医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准基本框架，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。 本标准共7章76节397条。 第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节35条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。 本标准适用于三级传染病医院，其余各级传染病医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章 医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 （一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 （二）医院应具有承担本服务区域内传染病急危重症和疑难疾病诊疗服务设施、设备、人员梯队及处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，能承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务。 （三）医院应设置临床诊疗科目，一级为传染科（二级为肠道传染病专业、呼吸道传染病专业、肝炎专业、虫媒传染病专业、动物源性传染病专业、蠕虫病专业、其它）、结核病科、急诊科、预防保健科等临床科室，其人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合卫生部规定的标准；能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务，细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。 二、医院内部管理机制科学规范 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照规定开展住院医师及专科医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 （三）将推进诊疗规范、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 （六）控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务 （一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。 （二）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生（传染病防控）服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （三）承担政府分配的为社区、农村培养传染病相关人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 （四）建立相关传染病院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 （五）开展传染病防控相关教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （六）在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 （七）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （四）开展应急培训和演练，提高各