3 第十章护理诊断与病历书写.pptVIP

健 康 评 估 第一节 护理诊断 引言 系统化整体护理的核心是什么 护理的概念是什么 1、系统化整体护理的核心是“护理程序”，为病人进行全面心身护理。 2、诊断和处理人类现存的或潜在的健康问题 护理程序是怎么样出现的? 护理诊断是什么，方法及构成有哪些? 护理诊断的发展 发 展 护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程中的反应所做出的临床诊断。 护理诊断有别于医疗诊断。 护理诊断与医疗诊断的区别 案 例 例如：鲁先生，男，30岁，因车祸致左胫腓骨骨折入院，入院后给与行切开复位、内固定术。术后第一天，患者体温升高38.5℃。 在这个病例中医疗诊断是什么 护理诊断是什么 护理诊断的组成 护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 名称 1、现存的 指护理对象目前存在的，如:便秘、体温过高。 2、潜在的 指有危险因素存在，如：有感染的危险、有皮肤完整性受损的危险。 3、可能的 新生儿黄疸 4、健康的 执行方案有效 定义 该定义是1990年北美护理诊断协会通过 诊断依据 主要依据 指一定的护理诊断所必须存在的症状和体征。 次要依据 可能会出现的症状和体征，但不是所有病人都出现。 相关因素 1、生理心理方面 血压升高、支气管阻塞、焦虑等。 2、社会环境方面 暴露在热的环境中 3、发展方面 婴幼儿胸廓发育不全、老年人骨质疏松。 4、发展成熟因素 由青春期、围绝经期的特殊改变引发的健康问题 护理诊断的陈述方式 现存的护理诊断 三部分陈述 问题+症状、体征+原因 常用PSE公式 P—问题，护理诊断的名称 S—症状和体征， 包括实验室检查或器械检查结果 E—病因，即相关因素 例1 P—体温过高； S —皮肤发红，心跳加速 E — 与剧烈活动有关； 。 例2 营养失调，高于机体需要量；肥胖；与摄入量超过新陈代谢量有关。 高危问题的护理诊断 二部分陈述 问题+原因或诊断名称+相关因素 常用PE或SE公式 例1 P：有受伤的危险 E：与骨折后活动改变有关 例2 S：便秘 E：与长期卧床有关 健康的护理诊断 一部分陈述 常用P公式 例1 P：寻求健康行为 护理诊断的思维方法 收集资料 整理资料 马斯洛的需要层次理论 按人类反应形态分类 按功能性健康形态分类 分析资料 确定护理诊断 护理病历书写 了解护理病历的作用； 熟悉护理病历书写的基本要求； 掌握护理病历的内容和格式。 能说出护理病历书写的基本要求； 能写出完整的护理病历。 态度稳重、端庄、具有专业自信， 具有高尚的医德。 病历是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 护理病历是护士为病人解决健康问题、提供护理服务的全程记录。 （一）护理病历的作用 1.有利于信息保存； 2.有利于信息沟通； 3.有利于护理质量控制； 4.有利于举证； 5.有利于护理教学； 6.有利于护理研究和学科发展。 （二）护理病历书写的基本要求 1.认真评估病人，全面收集相关资料； 2.病历书写应当使用中文和医学术语； 3.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确； （二）护理病历书写的基本要求 4.符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。因抢救急危病人，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明； 5.页面整洁，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，尤其是关键字词和数据。如确实需要改错，可在原错字（词、句）上画双线，并签名。 二、健康评估记录的内容和格式 一般患者护理记录科别 姓名 病室 床号 住院号 表10-4 冠心病、心绞痛、心肌梗塞病 员出院指导 尊敬的 同志： 经过一段时间的住院，在我们的共同努力下，您已基本康复准备出院了。作为医护人员，看到您能够顺利康复，我们感到十分欣慰。在您出院这际，向您介绍一些注意事项，供您出院后休养的指导和参考。 1．活动 （1）逐渐增加活动量，以不引起疲乏、呼吸困难、心绞痛为宜； （2）避免可诱发心绞痛的活动，如过度劳累、负重、情绪激动、用力排便； （3）避免久留于过冷或过热的环境中，防感冒、受凉； （4）适当锻炼，如散步、太极拳、老年操。 2．饮食 （1）原则上以低钠、低脂、低胆固醇饮食为宜，戒烟、戒酒、咖啡，应避免： ．含钠量高的食物、饮料和药物，服用前看清说明 . 含胆固醇高的食物,如蛋黄、动物脂肪、动物内脏；