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先进医疗检诊仪器应用背后冷思考 　　【关键词】 医疗仪器；应用；临床诊断 　　 　　随着医学科学技术的发展，近年来一些先进的医疗检诊仪器不断被研发与应用于临床，极大地提高了临床医生对疾病的诊断能力。但有不少临床医生未能对其进行合理选择、应用花样繁多的辅助检查项目，未能正确理解、看待各项检诊试验的意义，过高估计了辅助检查对疾病诊断的价值，过分地依赖这些辅助检诊的结果，而忽略了临床病史、症状与体征在疾病诊断中的重要性，造成疾病诊断上的错漏或延误。因此，对于广大的医生来说，如何应用好这些先进的检诊仪器，如何看待其检诊的结果是该好好思考的问题。 　　1物理诊断至关重要 　　我国著名内科学泰斗张孝骞教授说：“事实上，50％以上的病例应当能够从病史中得出初步诊断或诊断线索，30％的病例单纯通过体征可以得到诊断，单纯通过化验检查(包括现代一些很完备的检查)得到诊断的不过20％。”医学大师重视物理诊断的呼吁发人深省。 　　现在在一些医院，基本的物理诊断技能被认为已经过时，甚至临床教学也出现了轻视物理诊断的倾向。原因在于一些医生越来越多地借助各种先进仪器来提高诊断准确率，而这种现象不仅不利于提高临床水平，还会浪费医疗资源，影响医疗质量，增加患者经济负担。 　　对于健康体检或诊断疾病来说，完整的病史、现在的健康状况以及详尽的体格检查是对健康状况的判定或正确诊断疾病的第一步。某些重要病史、体征的敏感性、特异性很高，对诊断的帮助价值并不亚于辅助检查。例如，在心尖部听到一个典型的隆隆样舒张期杂音伴左房界增大，一般可诊断二尖瓣狭窄[1]；奇脉诊断心脏填塞的敏感性高达98％，心尖区听到S3奔马律诊断急性左心衰的特异性高达90％等等，还有对于鲜血便的患者，有时简单的肛门指诊就能发现直肠病变，而结肠镜却有可能漏诊。另外，很多危重患者病情变化较快，需要迅速判断和干预，例如心跳骤停、张力性气胸等急症几乎完全凭借病史和查体作出诊断才能赢得宝贵的抢救时间。由此可见，强调正确熟练地掌握物理诊断的基本功是不容忽视和十分必要的[2]。 　　2合理选用各??医疗检诊仪器 　　2.1熟知各种现代化检诊仪器是合理选用的基础临床医生要不断更新自己的医学知识，跟上医学发展的时代步伐，熟知各种现代化仪器的用途、诊断价值及限度，这样才具备了在健康体检、疾病诊断时合理选用各种医疗检诊仪器的基础。医学影像是临床医学发展最迅速的学科，现已经由传统的单一X线(透视、摄影和血管造影)扩展为包括超声、放射性核素显像(主要是SPECT和PET)、X线电子计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)等多种影像学技术组成的“家族”。传统的X线检查已经全部数字化，包括数字减影血管造影(DSA)、计算机摄影(CR)、数字化摄影(DR)。在大的方面，我们首先应知道的是X摄影与CT均能获取组织结构的解剖及病理状态信息，尤其对骨质、钙化的显像效果更好，X线摄影侧重显示病灶的宏观(轮廓)表现，CT则能更好地显示病灶的部位、大小及内部细节，可立体地了解器官的大小、形态和器官间的解剖关系；MRI的组织分辨率好，更适合软组织的检查，与CT相比，MRI对骨质和钙化显像不清晰；超声及多普勒主要获取的是组织结构的静态或动态图像，血流或组织的多普勒频谱图和彩色图以及反映组织结构的运动轨迹图[3]；而核医学影像主要显示有价值的生理、生化、血流等功能状态，对肿瘤良恶性的鉴别有较好的特异性和准确性。因而，选用时一定要根据各种医疗检诊仪器的诊断价值与限度，密切结合临床需要，有针对性地进行选择。 　　2.2选择各种医疗检诊仪器应该以物理诊断为依据在疾病的检诊过程中，需不需要做辅助检查，做哪方面的辅助检查，应该以物理诊断为依据，这是合理选择、有效应用辅助检查的关键。辅助检查对诊断的意义可用贝叶斯公式[4]表述：后验概率=前验概率×标准相似度。前验概率是医生在进行辅助检查前对病人患病概率的估计，也就是临床医生对疾病经过物理诊断后的臆断。后验概率是得知辅助检查结果后病人患病的概率。标准相似度取决于辅助检查的敏感度和特异度，反映该辅助检查的诊断效力。从贝叶斯公式可以看出，后验概率不仅取决于辅助检查的敏感度和特异度，还受疾病前验概率的影响，在一项较为理想的辅助检查(即敏感度和特异度较高的检查)中，辅助检查结果的意义受前验概率影响很大，即前验概率高的，后验概率也高，反之亦然。如果不加选择(即不进行物理诊断)，就普遍进行检查，其前验概率将大大降低，即使是敏感度、特异度较高的检查，也会出现很多的假阳性结果。因此，只有通过物理诊断，形成初步的诊断估计，缩小鉴别范围，在此基础上再进行针对性检查，才能提高前验概率，从而充分发挥检诊效力。如在心绞痛及心肌梗死后患者中，运动试验结果阳性可以真实准确地反映心肌缺血。但在无症状人群则不尽然，假阳性很