全球化视野下公立医院改革带给我们启示.doc

全球化视野下公立医院改革带给我们启示 　　公立医院在我国的医疗服务体系中起主导作用，是维护医疗卫生事业公益性的主力军。可以说，公立医院是一面镜子，反映了整个医疗卫生行业的形象。备受关注的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》10月14日正式公布并公开征求意见，从具体内容来看，新医改将对当前基本医疗制度中的种种问题做出一定的完善，公立医院的改革也被列入重要议事日程。坚持公共医疗卫生的公益性质，是不可动摇的改革方向。“他山之石可以攻玉”，考察一下国外公立医院改革的经验，或许能带给我们一些启迪和思考。 　　 　　全球公立医院改革的动因 　　 　　传统公立医院存在的问题 　　二战以后，绝大多数国家都建立了公立医院。建立的初衷，是为了解决医疗市场的失灵问题，提高医疗服务公平?。在公立医院运行50多年之后，其问题引起了社会公众的诸多不满。这主要表现在3个方面：一是技术效率低下，缺乏成本意识，忽视服务效果；二是配置效率低下，资源集中在城市大医院，消耗了大量稀缺资源；三是对患者反应性差，表现为就医手续繁琐，服务态度粗鲁或不耐烦，信息封锁等。 　　 　　卫生费用的增长 　　根据世界卫生组织的统计，1997年，全球卫生费用约29850亿美元，平均占GDP的8％；而50年前，卫生总费用只占到GDP的3％。疾病谱的改变、人口老龄化、药物和医疗技术的更新换代等因素，导致了医疗费用的上升。为了解决卫生费用过快增长问题，各国政府一方面改革卫生筹资方式，调整医疗保障范围；另一方面，对公立医院进行了改革，以提高服务效率。 　　 　　改革的理论基础 　　英国、新西兰、德国、澳大利亚等国家，进行公立医院改革的重要理论基础，是新公共管理理论。新公共管理理论，倡导“将市场机制引入公共服务组织的运作中来，即实行公共服务的市场化”。 　　新公共管理有3个基本模块：一是明确责任――什么是管理人员要负责的，强调政府决策与法规功能，与执行、服务职能进行分离，由不同的部门更好地履行这些职能；二是增强工作绩效，强调通过管理竞争、企业化管理等方式，改进激励机制，提高工作绩效；三是落实责任，强调对顾客负责。 　　 　　相关策略 　　 　　管路竞争 　　英国从1991年开始，实施管理竞争策略，主要目的是通过引进竞争机制，促进服务效率的提高。 　　为了实现管理竞争，首先实现决策机构与执行机构的分离，即成立国家卫生服务管理委员会，作为一个独立机构，从卫生部的管理职能中分离出去；第二，公共服务购买者，与服务提供者分离，即区卫生局作为居民卫生服务的购买者，?用竞争并签订合同的办法，向医院、通科医生联盟以及通科医生基金持有者，购买服务。随着系统进一步发展，通科医生基金持有者，也开始向医院购买服务，迫使医院为了区卫生局以及通科医生基金持有者的合同，在价格上竞争。 　　竞争对于降低医疗服务价格，产生了明显的作用。实施管理竞争后的第三年，在最有竞争性的市场中，25％的医院已降低其成本达14％左右；在最缺少竞争的市场中，25％的医院已降低其成本的4％。 　　1997年工党执政后，认为管理竞争，加大了卫生服务的商业意识，有悖于国立卫生服务的初衷，因而更加强调卫生服务供方与需方以及供方之间的合作伙伴关系，尤其强调社区卫生保健组织，与医院医疗集团的融合，但仍保留了???疗服务提供者与购买者分离的策略。 　　 　　权利下放 　　权力下放，是大多数国家进行公立医院改革所采取的措施，其核心是实现政府职能的转变，增强公立医院经营者的经营决策权，增强激励，提高效率。 　　根据世界银行研究报告的划分，医院管理体制改革，按照由计划到市场推进程度的不同，分为预算管理方式、自主化管理方式、公司化管理方式和私有化4种基本模式。从预算管理方式，到自主管理、公司化管理方式，意味着权力下放的程度不断扩大。 　　预算管理方式，是最传统的公立医院管理方式，即把医院作为政府一个运行部门的预算单位。医院几乎没有任何自主权，政府中不同层次的官员和规定，控制了所有的战略性问题，做出了日常的大多数运营决策。比较典型的采用此模式的国家，是前苏联。 　　自主化管理方式，与预算管理方式相比，使医院经营者获得一定的决策权，比如可以任命、提升和解雇员工，在一定的投资预算内，对设备和投资有了更大的决策权。但医院仍根据历史预算水平，接受财政资助，只是有相当程度的自治权来使用预算。医院向病人或者保险机构，提供收费服务，在一定程度上参与了市场运作，且其结余可以用于投资和维持。印度等国，从上世纪90年代开始，进行了该模式的探索。 　　公司化管理方式，借鉴了私立企业的管理方式，同时所有权仍保留在公共部门。公司化公立医院，按照公司的组织结构进行组建，并成为一个独立的法人实体。 　　在新加坡、新西兰和马来西