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营养性维生素D缺乏 暨南大学第一医院 周冬 营养性维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency） 1) 儿童体内维生素D不足 2) 钙、磷代谢紊乱 3) 以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病 生理 ＶitD２（calciferol）存在于植物，ＶitＤ３（cholecalciferol）由皮肤中的（７－ＨＤＣ）经紫外线的光化作用转变而成，两者都没有活性，与ＤＢＰ结合被转运贮存在肝脏、脂肪、肌肉等，经两次羟化作用后发挥生物效应， 生理功能 １）促进小肠粘膜细胞合成ＣaＢＰ，↑Ｃa，Ｐ吸收， ２）↑肾小管对Ｃa．Ｐ重吸收 ３）促进成骨细胞的增殖和破骨细胞的分化 二次羟化过程 1)肝细胞微粒体及线粒体中的25-羟化酶. 2)近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-羟化酶(p450酶). 最终生成1,25-(OH)2D是维持钙磷代谢的主要激素之一。 85％与DBP结合，15％与白蛋白结合，0.4％以游离形式发挥生物作用。 1,25-(OH)2D的生理功能（靶器官为肠、肾、骨） １）促进小肠粘膜细胞合成ＣaＢＰ，↑Ｃa、Ｐ吸收 ２）↑肾小管对Ｃa、Ｐ重吸收，血磷增高，有利于骨的矿化。， ３）促进成骨细胞的增殖和破骨细胞的分化，有利于骨的矿物质的沉积和重吸收。 ４）目前认为是一个类固醇激素，还参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控 维生素Ｄ代谢的调节 １）自身的反馈调节 ２）血钙降低，ＰＴＨ↑， 1,25-(OH)2D ↑。 ３）血钙升高，降钙素（ＣＴ）分泌，抑制肾小管羟化生成 1,25-(OH)2D。 ４）血磷降低可直接促肾脏内羟化生成1,25-(OH)2D的增加，高血磷则抑制其合成。。 维生素D的来源 １） 母体-胎儿的转运 胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内的贮存可满足生后一段时间的生长需要。 ２）食物中的维生素D ? 天然食物中，包括母乳，维生素D含量较少。强化食物。 ３）　皮肤的光照合成 是人类维生素D的主要来源。人类皮肤中的7-脱氢胆骨化醇，经日光中紫外线照射，变为胆骨化醇（外源性维生素D3）。皮肤产生维生素D3的量与日照时间，波长，暴露皮肤的面积有关。 病　因 １）围生期维生素D不足 母亲严重营养不良，肝肾疾病，慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足 。 ２）日照不足　因紫外线不能通过玻璃窗；大城市高大建筑可阻挡日光照射；大气污染；气候的影响，如冬季日照，紫外线较弱。 病　因 ３）生长速度快 如早产及双胎婴儿生长发育快，需要维生素D多；重度营养良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。 ４）食物中补充维生素D不足 天然食物中含维生素D少。 　５）疾病影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合症，先天性胆道狭窄闭锁，脂肪泻，胰腺炎，慢性腹泻等，肝，肾严重损害可致维生素D羟化障碍。 　　　　　病　因 ６）某些药物：抗惊厥 药物，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，加速分解；糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。 发病机理 维持血钙水平而对骨骼造成损害。 甲状旁腺功能代偿性亢进　ＰＴＨ分泌增加以动员骨钙释出使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平，但同时也抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果。 细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖，分化和凋亡的程序，钙化管排列紊，使长骨骺线失去正常的形态，成为参差不齐的阔带，钙化带消失。 发病机理 骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生。 碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”，“手足镯”。 骨膜增厚，骨质疏松 。 颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。 血生化改变。 临床表现 １）年龄多＜２岁，特别是３月以下。 ２）神经精神症状。 ３）骨骼（生长最快的部位）病变体征。 ４）影响肌肉发育。 ５）重症可有消化和心肺功能障碍，并　　可影响行为发育和免疫功能。 ６）临床分４期。 初期症状： 　　＜６月小儿，神经兴奋性增高，如激惹，汗多，枕后脱发。血２５－（ＯＨ）２Ｄ３↓、血ＣＡ↓、Ｐ↓、ＰＴＨ升高，ＡＫＰ正常。无骨骼病变，骨骼X线可正常 。 活动期（激期）：ＰＴＨ功能亢进；典型骨骼改变 ；Ｘ－ＲＡＹ改变。 　　＜５月以颅骨改变为主，乒乓球样感， 　　７～８月方颅，肋串珠，手、足镯 　　１岁左右鸡胸，漏斗胸，郝氏沟，“Ｏ”、“Ｘ”型腿 　　肌肉松驰，肌张力肌力降低 　２５（ＯＨ）２Ｄ3↓↓ＰＴＨ↑↑ＡＫＰ↑↑血Ｃa↓ 恢复期 １）临床症状体征逐渐减轻或消失。 ２）血Ｃa、Ｐ逐渐恢复正常，ＡＫＰ１～２月后降至正常。 ３）２～３周后出现不规则钙化带，骨骺软骨盘＜２mm。 后遗症期 １）多见＞２岁