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利尿药不良反应评价 　　中图分类号：R97 　　文献标识码：A 　　文章编号：1006―1533(2009)07―0304―03 　　 　　1　低钠血症与髓袢、噻嗪类利尿药 　　 　　低钠血症是利尿药的严重不良反应。噻嗪类利尿药比髓袢利尿药更易引起低钠血症。髓袢利尿药在肾髓质Henle袢抑制钠转运，从而阻止最高渗透梯度的产生。因此，它们减弱尿液浓缩的能力。相反，噻嗪类利尿药增加肾皮质远曲小管的钠排出，从而阻止尿液的稀释，保留肾脏固有的浓缩能力。 　　时间特点：利尿药相关的低钠血症通常在治疗后很快发生(2wk内)，但有时会在治疗后数年发生，尤其是髓袢利尿药。 　　影响因素：利尿药相关的低钠血症在老年女性中更多见。对于女性的影响因素，有年龄、体重的降低、对噻嗪类利尿药尿钠的过度反应、水排泄能力的降低、电解质摄入降低。然而，也有研究提示，女性噻嗪类诱导的低钠血症多见可能是与噻嗪类治疗队列的代表性偏移有关，而不是女性固有的特性导致电解质紊乱。 　　临床表现：利尿药相关低钠血症的临床表现没有特异性，这些临床表现包括食欲减退、恶心、嗜睡和情感淡漠。这些主要是体液容量消耗的症状。进一步加重的症状还包括：方向感丧失、兴奋、惊厥、反射降低、局限性神经损伤和最终潮式呼吸。昏迷和抽搐通常发生在血清钠浓度急剧降低到120mmol/L的患者中。 　　治疗措施：轻度且无症状的利尿药相关的低钠血症(典型的血钠浓度为125～135mmol/L)可以有许多治疗方法，并且可以同时使用，包括：抑制相关的利尿药、限制水的摄入、和(或)促进钾排出。对于噻嗪类利尿药导致的低钠血症，如果还需要利尿治疗可以选用髓袢利尿药。严重的、有症状的低钠血症(一般低于125mmol/L)并发有抽搐或其它神经系统症状是紧急情况。血清钠降低到这个程度需要紧急加强治疗。然而，这个水平的有症状的低钠血症的纠正不能太快(治疗的第一个24h要0.5mmol/h)，因为纠正得太快会发生渗透性脱髓鞘症状。 　　最近，有人提出可使用血管加压素受体拮抗剂。这些药作用于血管加压素V2受体。这类药物有：conivaptan、lixivaptan和替伐普坦(tolvaptan)，这类药物可以改善肾对水的处理和纠正低钠??症与体液潴留的状况。这些药物的理想剂量和常用剂量还没有确定。血管加压受体拮抗剂使低钠血症的治疗简单化，尤其是血管加压素水平高的情况下。 　　泌尿系统：有研究提出假设，大人群的利尿药使用可能与终末期肾病发病率的升高有关。该研究利用了数据融合技术，进行了疾病发生率和抗高血压药物使用的合并数据趋势分析，检验用药模式的转变是否预见疾病的出现。从1980年至1998年的数据分析发现所有原因的心血管疾病死亡率与终末期肾病呈反比关系，并且具有显著性。每年利尿药的分配与消耗量，同每年终末期肾病的发生率升高的时间关系有显著性意义。但是，这些研究所用的方法也有明显的局限性，如没有患者特征信息，也没有药品使用的适应证、剂量、暴露时间等信息。此外，这些研究没有区别单用利尿药和联合用药。所以，虽然这些研究建立了重要的假设，在将利尿药与终末期肾病的关联性推荐给临床医生之前，还需要更多的科学证据。 　　 　　2　噻嗪类利尿药 　　 　　内分泌系统：噻嗪类利尿药与血脂异常、高血糖和2型糖尿病风险增加有关。一项基于社区的初级高血压治疗研究，包含585例患者，使用氢氯噻嗪(25mg/d)治疗4wk，总胆固醇是0.16mmol/L(6.13mg/dL)，甘油三酯0.19mmol/L(17.2mg/dL)，血浆糖0.19mmol/L(3.5mg/dL)。人口学特征、环境因素、基因变量对于总胆固醇、甘油三酯、葡萄糖的影响仅占13％、17％和11％，低于一半的预期变化可以用基因型解释。这些研究提示，没有噻嗪类利尿药不良作用的预测指标。 　　胆道：有关的实验证据证明，噻嗪类利尿药增加胆汁胆固醇饱和度，决定胆囊胆固醇结石的形成。然而，流行病学资料将噻嗪类利尿药与胆囊疾病的关联是少的。美国有一项回顾性研究(1980至2000年)，对象涉及81351名女性(30～55岁)，其中，8 607例进行过胆囊切除术。噻嗪类利尿药的使用与胆囊切除术有一个适度的正相关。比较没有使用和目前使用噻嗪类利尿药的多因素相关分析，胆囊切除术的危险度(RR)分别是1.16(95％CI=1.08-1.24)和1.39(95％CI=1.29-1.50)。这些研究也同时发现了噻嗪类利尿药与胆囊炎的风险增长。然而，研究方法的局限性也是被关注的，这些研究缺乏自我报告噻嗪类利尿药使用的可靠性。 　　 　　3　髓袢利尿药 　　 　　皮肤：呋塞米与SWEET综合征(急性发热性嗜中性皮肤病)、嗜中细胞性皮肤病有关。SWEET综合征是严重的超敏