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利用教学改革促进医德思维探讨 　　【摘要】 探讨通过教学改革手段促进医德思维的方法。通过PBL教学中引入循证医学理论、小组讨论、引入标准化患者、实际技能锻炼等教学改革方法促进临床医学生加强医德的认知度、促进医德判断力、提高医德敏感性、增强医德实践力，形成医德自我终身教育方式。 　　【关键词】 教学改革； 医德； 思维 　　随着医学模式的转变和现代医疗技术的飞速发展，新的社会阶段需要的是德才兼备的医学实用型人才。传统的医学教学手段已经不能满足医疗改革后的人才需求。通过教学改革实现医学教育现代化，为培养新世纪高水平的专业医学人才奠定了坚实的基础。相对而言，医德教育的滞后是影响医学生成才的重要因素之一。妇产科学具有比其它临床学科更多的特殊性和隐私性，良好的医德教育更是人才培养的关键。 　　目前的医学教育学改革，多建议应用以问题为基础的教学法（problem-based learning, PBL），这是于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创的教学方法。以疾病为线索提出问题，通过学生自学、讨论而学习相关知识。PBL模式下的学习可以使学生的临床推理思维、批判性思维、创新思维、团队精神、表达能力均有提高，这种教学模式目前已经基本上取代了传统教学方式［1-2］。笔者在妇产科教学改革中加强了医德思维的教育，收到了良好的效果，探讨如下。 　　1 通过教学改革加强医德认知度 　　说理教育是医德教育中最常用的方法之一，但是现代心理学认为“教师晓谕的道理和提出的要求，只有在学生心悦诚服时才能转化为学生的道德要求，进而产生道德动机，推动道德行为”［3］。由于我国正处于各种体制的“转型期”，也是人们对道德认同心理承受能力的脆弱期，人们的传统价值观和世界观、道德观都受到了前所未有的冲击。医患矛盾、医疗竞争、经济效益与社会效益的冲突加上种种行业不正之风，先进的医学伦理也难以做出令人满意的诠释，造成了医学生对医德和社会现实的差异产生困惑。说教性的医德教育很难使医学生信服，甚至可能造成医学生的逆反心理。 　　笔者在教学中坚持“救死扶伤，治病救人，实行社会主义人道主义，全心全意为人民服务”这一医德核心内容，在教学改革中突出了“以患者为中心”的服务理念。例如在学习妇产科手术前的准备及手术后的处理这一部分内容时，在PBL学习中引入了循证医学内容，对妇产科手术感染的危险因素、是否需要应用抗生素、抗生素的选择、应用方法、应用时间等进行了循证评价，不仅使学生掌握了应用抗生素的原因，也掌握了抗生素的应用原则、应用方法，学会了合理应用抗生素。不仅学习了相关知识，也看到了滥用抗生素所带来的后果：细菌耐药性的增加、抗生素副反应、医疗成本增加、追求医药回扣等医疗背后的医德问题。这种学习方式淡化了教师和学生的角色痕迹，营造了一个宽松、和谐、愉快而民主的学习环境，晓之于理，以理服人，注重说理的逻辑，做到有理有据。容易被医学生的认知结构同化，形成一种内在的道德价值观念体现在其医德实践中［4］。 　　2 通过教学改革促进医德判断力 　　道德认知、道德情感、道德意志和道德行为是品德心理结构的四大要素，其中道德认知是道德发展的引导机制，而其核心因素就是提升道德判断能力。PBL的教学方式采用小组讨论的方法学习，理愈辨愈明，在学习中加入医德的相关内容进行讨论，教育意义在于经过集体讨论的道德准则有助于医学生个体态度的转变，而且讨论的过程也会影响其道德发展，从而提高学生的医德判断能力［5］。 　　笔者用道德两难的案例作为PBL讨论的切入点，在不孕症及计划生育部分的学习中围绕医学进展的热门话题进行探讨。如人工授精中非丈夫供精产生的婴儿其目的是治疗不孕的人道主义行为，但是其合理性、合法性、由此引发医学伦理及社会问题，人的生命开始、结束的标准及生命过程能否干预等。现代医学高科技的出现及应用，与传统的生物医学模式下以生命神圣和医学人道主义伦理观发生冲突而产生的许多伦理道德问题，让医学生针对医生及医学科学家的责任、义务进行思考及讨论，同时教师参与讨论对学生进行引导。由于接触了高于学生原有的推理水平的道德判断，可以触动学生的道德经验结构，使其产生不满足感，“准生命”等理论的提出，也揭示了医学哲学的思维创新［6］，向学生灌输这些进展,从而达到改变学生道德经验结构、提高思辩能力及道德判断力的目的。 　　3 通过教学改革提高医德敏感性 　　从古至今医患关系都是医学伦理的主题，现代医患关系的物化和医生权利的绝对化，使医生成为了医疗实践的主体，具有独立自主的权利；患者则由于专业的隔膜及知识的欠缺，往往处于“弱势”地位而被客体化，其权利是相对的、有条件的。后现代主义倡导的是医生和患者都是主体，主张患者有知情权，有权利为自己作出决定。笔者在教学改革中为了增强医学生的临床