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剖宫产术后腹腔血肿预防和治疗 　　近年来，随着剖宫产率的升高，我们要面临的是处理一系列的手术近期和远期并发症。针对我院近期发生的一例剖宫产术后腹直肌断裂积血导致DIC的病例，分析剖宫产术后并发症血肿的预防和处理。 　　1 临床资料 　　张某，36岁，因血压升高伴渐进性水肿加重4天于2009.11.30入院，孕前及孕早中期血压稳定，维持在140/90mmHg，未用药物控制，孕期诊断妊娠期糖尿病，饮食控制至今。入院查体：T36.7℃，P92次/分，R24次/分，BP190/120mmHg，水肿（++）。入院诊断：妊娠32+4周G1P0，慢性高血压并子痫前期（重度），GDM。入院查尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量11.2g。入院曾给予白蛋白20g，降压、镇静及解痉等治疗。 　　治疗后血压稳定，但入院第3天出现视物模糊，查眼底黄斑水肿，遂行腹部横切口子宫下段剖宫产术，术中同时核除子宫肌瘤，手术顺利，共计出血200ml。返回病房血压130/85mmHg，脉搏80次/min，神志清楚，腹部伤口无渗血，宫底平脐，轮廓清楚，阴道流血少量，尿量正常，尿色清，给于心电监护，常规补液、抗感染治疗。 　　术后10小时产妇出现胸闷、憋气，同时P＞100次/分，BP115/80mmHg，HGB由术前134g/l降至90g/l，HCT 0.261，D-二聚体升高,3P(±)，B超提示腹部切口下液性暗区，穿刺抽出不凝血。积极抗休克同时二次剖腹探查，术中发现右侧腹直肌断裂，存在活动性出血点。前鞘及腹膜间积血800ml，腹膜完整。遂结扎出血的血管，‘8’字缝合断裂的腹直肌，并采用强生止血纱布覆盖断裂的腹直肌。 　　二次术后加强观察，定期B超监测，术后第3天发现皮下液暗直径5cm，抽吸血水并送培养（结果无细菌生长），结合大黄芒硝局部外敷，。一月后复诊超声提示鞘下血肿消失。 　　2 讨论 　　剖宫产术后血肿可发生于手术路径的不同部位。如皮下组织血肿、前鞘下血肿、子宫切口血肿和腹膜后血肿等。切口下血肿者发生失血性休克的几率很低。术后诊断血肿主要依靠病人的临床症状。 　　高危因素：患者自身因素：①明显水肿或妊娠高血压疾病患者，由于术后水肿很快消退引起组织缝线过松，局部渗血，渗血积聚于组织间隙形成局部血肿，②有出血倾向的高危病人如妊高征，???中或术后凝血功能差，局部渗血形成血肿，③胎膜早破时间长，尤其未用抗生素预防感染者，④经阴试产时间长，尤其在第二产程转为剖宫产者，由于子宫下段薄弱，术中易发生延裂或血肿。⑤剖宫产术后发生的子宫收缩乏力，如巨大儿，宫腔积血导致宫腔压力增加以至出现子宫切口渗血，积聚于浆膜下形成血肿。此外，肥胖、营养不良、贫血或二次盆腔手术者亦是发生术后血肿的高危对象。本例患者具有8年余的高血压病史，组织血管脆，低蛋白血症且水肿明显，肥胖且腹围120cm，术后翻身活动增加腹直肌的张力。手术者方面的因素：与手术者术中操作粗暴，不能轻柔操作、彻底止血、仔细检查有关；另外，子宫切口位置选择不当，尤其位置过高对合不良时易发生血肿。 　　预防：针对不同高危患者提前评估潜在的手术风险，进行严格的术前讨论。术中仔细操作，严格止血，加强抗感染，术后仔细观察，及早发现血肿。皮下组织血肿：多见于肥胖皮下脂肪增厚、贫血者，术中应仔细结扎渗血的微小血管，皮肤缝合采用丝线间断缝合，易于皮下引流，尽量不选皮内缝合。 　　2.1 下腹横切口剖宫产前鞘下血肿 下腹横切口较之纵切口腹壁组织分离面积大，术中常能在切口上缘的前鞘背面看见数根血管断端。因皮肤、皮下组织及前鞘为横裂，肌肉为纵裂，故术后在前鞘下形成约15×10cm2的潜在腔隙、易积血、积液，且术中离断的血管可能在术后重新开放出血。故术中应仔细止血，不论有无活动性出血都应结扎组织及血管断端，在直视下缝合。潜在凝血功能异常者，应慎用横切口，即使选用该类切口，建议在前鞘下放置引流皮条以防积血积液。 　　2.2 子宫切口血肿：最常见的是直径小于4cm的小血肿，分布于切口上、下及两侧，有浆膜下血肿、肌壁间血肿及黏膜下血肿，常因小血管断裂而形成，术中及时发现予结扎止血即可。新式剖宫产术在切开子宫下段切口时，不分离宫颈与膀胱间的疏松组织，不下推膀胱，因此必须警惕切口下方血肿损伤膀胱的可能。综合考虑胎儿大小、胎方位、先露下降情况等因素，估计娩头困难且麻醉效果不佳时，可采取传统剖宫产术腹壁纵切口或子宫下段横切口加“⊥”型竖切，以足牵引娩出胎儿，避免子宫切口血肿，也可避免经阴道上推胎头可能引起胎儿脑幕撕裂，颅骨骨折的危险。如已行了新式剖宫产术子宫横切口，可于横切口上做“L”型竖切，以足牵引娩出胎儿以避免子宫切口血肿，尤其是下段形成差者更需要如此处理。 　　2.3 盆腔血肿 子宫切口撕裂，继发性出血，是其形成的原因。因此切开子宫