后腹腔镜手术在泌尿外科中临床应用体会.docVIP

后腹腔镜手术在泌尿外科中临床应用体会 　　[摘要]目的：总结后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床经验体会。方法：对2005年8月～2009年4月我科采用后腹腔镜治疗的163例泌尿外科疾病患者，进行了回顾性分析。其中肾上腺肿瘤手术23例，肾盂输尿管上段切开取石术44例，肾盂成型32例，肾囊肿去顶减压术35例，肾切除术29例。结果：153例患者手术均获成功。中转开放10例，未发生严重开发症，术后住院为5―12d，平均8d。结论：后腹腔镜具有创伤小、术后痛苦小、恢复快等优点，是一种理想的微创手术。 　　[关键词]后腹腔镜：泌尿外科 　　 　　腹腔镜技术是目前外科最为推崇的微创治疗手段之一。为探讨后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床应用价值，2005年8月～2009年4月，笔者采用后腹腔镜下手术治疗泌尿外科疾病163例，手术效果良好，现报告如下： 　　 　　1　资料与方法 　　 　　1.1　一般资料：本组163例患者，男96例，女67例；年龄14～73岁，平均46.9岁。肾上腺手术23例，瘤体直径1.0～6.0cm，其中原发性醛固酮腺瘤12例，皮质醇腺瘤9例，嗜铬细胞瘤2例，肾盂输尿管上段切开取石术44例。肾盂成型32例，肾囊中去顶减压术35例。单纯肾切除术29例，其中巨大肾积水肾脏无功能17例，肾萎缩6例，肾结核6例。 　　1.2　手术方法：均采用气管插管麻醉。取健侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上2cm处作长1.5cm横切口，钝性分离肌层和腰背筋膜，示指伸人腹膜后将腹膜推向腹侧，将自制气囊置人腹膜后间隙，囊内注入空气600～800ml，压迫5min后放出拔出气囊，置入10mmTrocar和30°镜，在腋后线12肋下、腋前线肋缘下直视下穿刺置入5mm和10mmTrocar，CO2气腹压力维持在10～15mmHg。充分建立后腹腔间隙，确认腰大肌标志，在腰大肌内侧切开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏后充分游离肾周脂肪组织，根据术中需要向肾上极或下极内侧或外侧的游离操作，由此建立充分的后腹腔间隙，手术径路直接、简洁、避免术中各种副损伤的并发症。①肾上腺手术：根据三个无血管区平面充分游离肾上极，肾上极内上方即为肾上腺部位，熟练利用电钩游离肾上腺，Hemolok处理肾上腺各血管。②肾囊肿去顶术：游离肾周脂肪囊，在肾包膜???面游离至囊肿部位，镜下囊肿呈蓝色，充分游离暴露囊肿后，穿刺证实，提起囊壁，在靠近肾实质边缘用电钩或超声刀切除囊壁，创缘仔细止血，吸净囊液及渗血，周围放置引流管，排气后结束手术。③单纯肾切除术：巨大肾积水可先行放水，以扩大手术操作空间，对肾周粘连严重者需小心游离，勿切破腹膜，于肾下极内侧找到输尿管，沿其向上游离肾盂，再仔细游离出肾动、静脉，近端上2～3个Hemolok，远端上Hemolok或钛夹1个，离断血管，上Hemolok后离断输尿管，完整切下肾脏取出。肾盂输尿管上端切开取石时，在肾下极水平找到输尿管，根据腹平片定位，游离含结石段输尿管，固定结石上方，切开输尿管，取出结石，放置双J管，术毕均留置后腹腔引流管。 　　1.3　统计学方法：计量资料以(x±s)表示，计数资料用X2检验。 　　 　　2　结果 　　 　　本组153例患者手术获成功。因周围组织粘连以及出血不易控制转开放10例。肾囊肿手术时间为30～90min，平均45min，平均出血20ml；肾切除手术时间为90～120min，平均100min，平均出血200ml；肾盂输尿管上段切开取石术手术时间为60～120min，平均出血50ml；肾上腺肿瘤切除手术时间50～110min，平均出血50ml，肾盂成型手术时间为120～150min，平均出血60ml；术中无一例输血。术中无脏器损伤、气体栓塞等严重并发症发生，术后12～24h可下床活动，无感染和继发出血等术后严重并发症发生。术后并发皮下气肿2例，腹膜破例2例，无气胸发生。 　　 　　3　讨论 　　 　　目前腹腔镜技术在泌尿外科占有重要地位，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术以及肾囊肿去顶减压已成为该病治疗的金标准。且很多手术如肾上腺肿物切除术，肾囊肿去顶术等已完全替代开放手术，且手术时间短。泌尿外科腹腔镜手术入路通常有两种，即经腹腔和后腹腔。经腹腔径路，具有建立手术腔隙省时安全、分离肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清晰、手术视野开阔、解剖人路有次序、层次分明等优点。但这种入路因进入腹腔，对腹腔干扰大，患者术后疼痛，下床活动、胃肠功能恢复时间较长等缺点。而经后腹腔入路，具有入路直接、不干扰腹腔、术后患者康复快、泌尿外科医师解剖熟悉等优点。临床实践证明，通过气囊扩张，压迫后腹腔再经过CO2气体充入，使术野变得开阔、清晰，对肾囊肿、输尿管上段结石、小肾切除术、肾上腺肿瘤切除等均可顺利完成手术。 　　后腹腔镜肾