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影响手术治疗Ⅲ期N2非小细胞肺癌生存因素 　　文章编号：1009-5519（2008）15-2308-03 中图分类号：R73 文献标识码：B 　　 　　Ⅲ期N2非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌患者的1/3左右，虽然外科治疗可以取得一定实效，但远期生存率令人担忧，无疾病进展5年生存率仅19.2％~22.0%[1，2]。对已经确诊的Ⅲ期N2NSCLC是否选择外科治疗，术前化疗和手术方式对预后有何影响，如何通过术前评估判定手术的可行性，各文献报道偏倚很大。本文通过164例患者的临床资料分析，筛选影响Ⅲ期N2NSCLC预后的高危因素，探讨各影响预后因素中外科治疗手段的正确选择和最佳综合治疗方案，现报道如下。 　　 　　1 对象和方法 　　 　　1.1 对象：164例均是我院胸外科1998年1月～2002年10月收治的住院患者，其中男116例，女48例，平均56岁，全部行肺叶切除或单侧肺全切除＋纵隔淋巴结廓清术，理论上达到R3或R4根治标准。纳入病例符合肺癌1997年pTNM分期标准中的ⅢA期、N2、NSCLC；随访截止时间2007年10月，最长随访时间5年，随访资料完整，剔除混杂因素（如心梗、脑卒中、外伤等）导致死亡者。 　　1.2 分析项目：性别、年龄、肿瘤位置、T因素、淋巴结转移情况、肿瘤组织类型、术前化疗情况、手术方式等与预后的关系。 　　1.3 统计处理：生存时间从手术日开始计算，使用Kaplan-Meier方法，分层单因素分析，自动生图，计算1、2、3年生存率，率的比较采用Log-Rank检验，统计软件为SPSS13.0。 　　 　　2 结果 　　 　　2.1 不可控因素对生存的影响：患者年龄、T因素、淋巴结转移个数和转移范围是影响生存率的主要因素（P＜0.05），而患者性别、肿瘤位置、组织类型、淋巴结转移区域对生存率的影响无统计学差异（P＞0.05），见表1。 　　 　　2.2 新辅助化疗对生存的影响：本组38例进行了新辅助化疗，126例未行新辅助化疗，1、2、3年生存率新辅助化疗组为76.3％（29/38）、42.1％（16/38）和29.0％（11/38），未行新辅助化疗者分别是57.9％（73/126）、29.4％（37/126）和16.7％（21/126），差异有统计学意义(Chi-Square=3.868，P=0.049)；累计生存函数曲线新辅助化疗组高于未行新辅助化疗组，见图1。 　　2.3 手术方式对生存的影响：29例肺叶切除，135例单侧全肺切除，1、2、3年生存率肺叶切除组为54.5％（19/35），27.6％（6/35）和13.8％（4/35），单侧全肺切除组分别是62.9％（85/135）、33.3%(45/135)和20.0%(28/35)，两者生存率无统计学差异(Chi-Square=0.323，P=0.570)，见图2。 　　 　　3 讨论 　　 　　Ⅲ期N2NSCLC属于有纵隔淋巴结转移的晚期肺癌，虽有手术机会，但术后复发和转移率高，远期生存率低，探讨影响Ⅲ期N2NSCLC患者预后的高危因素，选择个体化的综合治疗方案，一直是临床医生无法回避的挑战。 　　 　　3.1 不可控因素对生存的影响：年龄超过60岁的Ⅲ期N2NSCLC患者，5年生存率仅12.2％，明显低于其他年龄段的生存率。提示年龄是影响NSCLC患者术后生存的重要因素，因此，术前正确评估患者的整体情况，充分估计手术的耐受性，是提高术后生存率的关键，临床时应充分考虑年龄因素决定是否手术治疗。Ⅲ期N2NSCLC包括T1、T2、T3和T4四个亚组，各组的5年生存率分别是38.9％、22.7％、13.3％、0.0％，手术时应考虑T因素对预后的影响。本组有10例患者淋巴结转移数量超过5个，1年生存率仅20％（2/10），1例最长生存22个月，我们对随访60个月内死亡的132例患者生存情况进行了一元线性回归分析，结果表明：生存月数与淋巴结转移个数显著负相关（r=－0.876，P＜0.01），提示纵隔淋巴结转移数量对判定NSCLC患者手术预后有较大载荷，淋巴结转移数量很可能为影响术后生存的独立危险因素。外科治疗时，只有行系统纵隔淋巴结清扫，才能准确评定纵隔淋巴结转移数目，正确评估患者的预后。事实上，系统淋巴结清扫理论上可取，但实际上真正的系统淋巴结清除难以实现。有研究表明：系统纵隔淋巴结廓清术廓清创面大、手术时间长，对患者免疫系统影响较大，术后早期心律失常、肺不张、肺内感染、支气管残端瘘、喉返神经损伤等并发症发生率显著高于选择性廓清，因此，肺癌手术时，对于那些身体条件差、高龄患者施行选择性纵隔淋巴结廓清为宜[3]。 　　3.2 可控因素对预后的影响：影响Ⅲ期N2NSCLC患者预后的可控因素有手术