泄泻房事后加剧中医辨治.docVIP

泄泻房事后加剧中医辨治 　　患者，男，32岁，2010年11月27日初诊。 　　患者长期大便溏薄已有3年，纳食无殊，有时食不知饱，自觉胃脘、腹部畏寒怕冷，即使夏天也有冷感。每天晨起第一件急事是排大便，大便溏薄，排便畅爽，有时里急腹痛，经多家医院检查诊断为慢性结肠炎，有的诊断为过敏性结肠炎，但疗效不佳。近年来，病情加重，而自诉每于夫妻房事之后病情加剧，并出现恶性循环，即每次房事之后性欲亢奋，性事之后第2天腹痛腹泻，便如鸭屎，呈粥样便，且晨起即泻，早饭后又泻，有时3次/日，若多进高蛋白质食物即矢气频作，臭气难闻，诊脉沉缓，舌淡少苔，舌根白腻。证属脾肾阳虚伴湿浊中阻之证，予以温补脾肾，佐以收涩利尿，用四神丸合理中汤、葛根芩连汤加减。药用：补骨脂10g，肉果6g，吴茱萸6g，五味子6g，炒党参15g，葛根15g，黄连5g，诃子炭10g，石榴皮15g，炒白术10g，车前子(包)10g，通草6g，附子10g，炙桂枝10g，陈皮5g，炙甘草5g。7剂。并配一料暖肚散(吴茱萸、肉桂、丁香各等分，共为散，取3～5g，每晚温水调后敷脐上，外用麝香镇痛膏贴之以固定，更换1次/日)敷脐。嘱其用护腹保暖。并告之适当控制房事频率。 　　复诊时诸症大有改善，大便稍成形，2次/日，矢气仍作，但臭气大减，性欲亦较前有所降低，精神亦有好转，如腹痛加炒白芍、台乌药；肾虚腰痛加芡实、杜仲；消化不良加鸡内金、炒山楂、神曲，有时加西药多酶片；气虚乏力，四肢酸软加黄芪、当归。并建议平日多食芡实粥(芡实、糯米等量炖粥)。由于工作关系，护腹不能佩戴，芡实粥也不能吃，所以病时愈时发，但较过去大为好转，嘱其慢慢调治，做好打持久战的准备。调治月余，自诉病情大有改善。 　　 　　学生 本案泄泻为主症，从症状分析为脾肾阳虚之腹泻证，所用之剂为治疗五更泻的四神丸，此方源出《校注妇人良方》，原为丸剂，有温肾暖脾，固肠止泻的作用，治脾肾虚寒、五更泄泻及久泻。其中方药今用汤剂是否一样？ 　　老师 当前有许多古方的运用，对剂型不太讲究，其实你提出的问题很重要，它直接影响方剂的功效和疗效，如《温病条辨》中有银翘散与银翘汤，这两方在组方和主治上均不相同。银翘散(银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡、竹叶、荆芥、豆豉、甘草、苇根)是诸药为散，苇根煎汤服；功效：辛凉透表，清热解毒；主治：温病初起发热微恶风寒者。银翘汤(银花、连翘、麦冬、生地、甘草)水煎服；功效：养阴生津，清热解毒；主治：阳明温病下后，无汗脉浮者。由此可见，“散”与“汤”一字之别，其实迥然不同，但不究细底，盲目用方者，以为两者无异，不仅闹出笑话，而其治疗效果完全不同。 　　在当今医药市场上也有不同剂型的同一方剂，如藿香正气散，有医生临证开方的藿香正气汤，有市售的藿香正气丸、藿香正气口服液、藿香正气胶囊等。这些不同剂型，其功效大致相同，但其中也有区别，若暑湿盛者，用汤剂荡涤暑湿之邪；若暑湿一般，病情较轻者，用散剂或丸剂，缓缓调治；若为携带方便，可备口服液，或胶囊剂，不仅疗效好，而且服用简便。 　　本案的汤剂与丸剂，从病情需要来说，两者各有所长，急则病情复杂者，宜改丸为汤；缓则病情单纯者，宜用丸剂或散剂。本案用汤剂，目的是便于增减以适应病情需要，同时也可提高疗效，达到荡涤病邪，急则治标的目的。 　　所以，本案的四神丸改成汤剂应用不仅一样，而且较原丸剂更???，但不能改名为四神汤，这点应当注意。 　　学生 患者年轻气盛，怎么可以出现脾肾阳虚的泄泻，而且久治少效，其中原因难道只有一个“虚”字吗？请老师予以分析。 　　老师 患者虽年方30岁余，肾阳不应亏虚，究其病因：一是劳役过度，透支严重，伤及脾肾；二是饮食不节，暴饮暴食，脾胃受伤，脾失健运；三是失治、误治，不以为然，漠然处置，任其发展；四是房事失节，伤及肾气，日久命门火衰，出现釜底少火，水谷不化。这4方面的原因造成脾肾阳虚，运化失常，这是“虚”的根本。由于脾肾阳虚，水湿停滞，水谷不荣肌肤、脏腑，却变成浊邪留于肠胃，故为本虚标实之证，所以仅补虚是不全面的，应祛其肠胃湿浊，但应补虚为根本，稍佐祛邪之品。 　　学生 经这样分析之后，已经明白了其病因、病机，也知道了其治疗基本法则。然在本案中如何体现？请您给予明示。 　　老师 这主要从处方遣药中来体现。治本从四神丸合理中汤来看，四神丸温肾阳，理中汤暖脾阳，以温补脾肾。治标从葛根芩连汤分析，此方清化肠胃湿热为主，黄连清热燥湿，和胃健脾；葛根升阳益胃，升清降浊；去黄芩因病在下焦，故去之；其中还加陈皮、通草、车前子、炒白术等以加强燥湿别浊之功，即所谓“利小便以实大便”之意也。在收敛止泻方面，还用诃子、石榴皮解毒利湿，又有收涩止泻之功。 　　本案炒白术、车前子，既健脾益气，又利水胜湿；诃子、石榴皮，不仅收敛止泻，又解毒利湿。 　　学生 本