医疗质量与安全管理.ppt.ppt

从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈医疗质量与安全管理 湖南省卫生厅 曾清 内 容 提 要 一、近年来国内发生的医疗安全事件集录 二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报 三、 医疗质量与安全管理 医疗安全事件集录（三） 2008年9月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。 医疗安全事件集录（四） 2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。 医疗安全事件集录（五） 2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。 医疗安全事件集录（六） 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 马晓伟副部长说： 上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。 医疗机构要引以为戒，举一反三，认真从中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医疗安全管理要有“如临深渊，如履薄冰”的警觉 我省血液透析室新生儿科专项检查情况通报 基本情况 主要成绩 存在的主要问题 主要成绩 各级卫生行政部门和医疗机构日趋重视和加强血液透析和新生儿科诊疗工作。 一是卫生行政部门加大了血液透析、新生儿科诊疗活动的监管力度。在此次专项检查之前，全省大多数市州卫生局已经进行了相应检查。 二是各级医疗机构能从卫生部通报的系列医院感染恶性事件中吸取深刻教训，认真自查自纠，采取有效措施，扎扎实实整改。环节质量控制不断加强，基本保障了医疗安全。 存在的主要问题 1、对血液透析诊疗活动的高风险认识不够 部分一级医疗机构和个别二级医疗机构对开展血液透析诊疗活动所需的专业条件和可能产生的风险没有足够的认识，在不具备人员、技术水平、设备设施、检测手段、房屋场地等的条件下，盲目上马，存在的安全隐患怵目惊心。 一是建筑布局不合理、基本条件不完善： 部分医院血液透析室工作人员与患者共用一个通道，有的医院治疗室与患者透析房间，水处理间与配药间共用一室，有的医院无隔离透析区或单元，乙肝和丙肝患者未分区透析等 二是专业技术人员配备不能满足血液透析诊疗需要 部分医院血液透析室医师岗位不固定、或未配备专职医师；护理人员配备普遍偏少，个别医院护士配备严重不足；未按要求配备技术员，水处理及血液透析机维护工作由护士承担等。 部分医疗机构未严格执行《医院感染管理办法》的有关规定，没有针对血液透析诊疗活动特点制定并落实相关的工作制度、技术规范和操作规程。相当部分医疗机构未建立并执行新患者首次血液透析前进行HCV、HBsAg、HIV实验室检测及定期复查制度、血液透析室消毒隔离制度、交接班制度、血液透析记录和资料收集保管制度、血液透析患者病历档案制度、设备维修保养制度、工作人员体检制度等，大部分医疗机构无透析液配置操作规程、未对每台血液透析机和水处理设备建立档案等，部分医疗机构相关设备及一次性透析用品无注册制或注册制过期，个别医疗机构血液透析室管理十分混乱。 四是血液透析用水及透析液管理不符合要求 五是未严格执行《血液透析器复用操作规范》 第一、部分医院对复用血液透析器的患者未签署复用同意书，或同意书中无需要告知的重要内容；第二、开展血液透析器复用的大部分医疗机构只有一个复用间，不具备传染病隔离复用的条件；第三，部分医院采取手工复用，未配置复用机，也无检测透析器残余血室容量和膜完整性设备；第四、复用设备、技术相对滞后，复用标识不规范、复用工作人员不固定等。 六是相关培训严重缺乏 大部分医疗机构近5年未派血液透析医护人员外出参加相关培训，部分专科医师对卫生部《血液透析器复用操作规范》不了解；手工方法进行复用透析器消毒灭菌时，有些护士、甚至护士长不知晓每次应对透析器空心纤维容积、膜完整性进行监测和外观检查来决定血液透析器是否可复用；有的医院采用错误的监测方法对透析用水、透析液进行监测；大部分血液透析室医护人员和院感科专职人员