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难治性心力衰竭的CRRT治疗CRRT treatment of refractory heart failure 南京医科大学第二附属医院 十三区 心血管内科 陈鹭 心力衰竭(heart failure，HF) 由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。 临床表现：呼吸困难、疲乏、液体潴留等。 心力衰竭分期Stage of heart failure A期：有发生心力衰竭的高危险因素但无心脏结构异常或心衰表现。 B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现。 C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类。 D期：即难治性终末期心力衰竭。尽管采用了优化的药物治疗，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗。 心力衰竭的理论Theory of heart failure 难治性心力衰竭治疗Treatment of refractory heart failure 1.药物治疗 2.心脏同步化治疗（CRT） 3.外科心室重建技术 4.机械辅助循环支持MCS 5.心脏移植 6.干细胞移植 7.CRRT治疗 8.基因治疗等 连续肾脏替代疗法continuous renal replacement therapy 连续肾脏替代疗法（CRRT）。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 连续肾脏替代疗法（CRRT） 目前CRRT包括： 连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP) 是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，但没有肾小管的重吸收功能。 治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分 相似的液体，来替代肾小管的功能。 包括血液滤过机、血液滤过器、管路及置换液。 工作原理 working principle 血液滤过是应用高通量滤过器及对流原理，利用患者自身动静脉压力差或血泵作动力，将患者血液引入具有良好通透性的血液滤过器中，血浆中除蛋白质及细胞等有形成分外，体内存贮过多的水分及大部分中小分子溶质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和排除体内废物的目的。 血液滤过的特点 对中、大分子物质的清除均优于HD，对小分子物质的清除则较常规HD差。 等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有效循环血容量影响小。 低血压和失衡综合症发生率比HD少。 血压保持稳定。 持续低流率替代肾小球滤过，HF在很短时间内清除大量水分。 血液滤过的特点 超滤液中丢失一定量氨基酸、蛋白质和体内有用的生物活性物质。 HF能改善患者的抗氧化能力。 HF使用的高分子聚合物膜均有较好的生物相容性。 血液滤过的适应症 顽固性高血压 常规HD不能控制的体液过多 易发生低血压和失衡综合症者 高血容量性心力衰竭 维持性HD患者合并有高磷血症、继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及周围神经系统病变 血液滤过的适应症 肝昏迷； 中大分子毒物中毒； 预防慢性肾功衰患者接受Ｘ线造影剂所致肾功能恶化。 血液滤过的副作用 丢失综合症 氨基酸 4-6g/5h 蛋白质 19g左右/5h 生物活性物质 技术并发症 热源反应 血液透析滤过Hemodiafiltration HDF 是通过模拟人体肾脏的溶质清除，提供最佳的肾脏替代疗法。 是HD与HF的联合应用，兼有两者的优点。是利用高通量血液滤过器进行透析的同时经机器设置的补液系统向患者体内输入大量置换液。 HDF采用高通透性的滤膜，其特性与肾小球基底膜相似，因此可以清除体内的大、中、小分子毒素，它对中分子物体的清除优于血液透析。 为了得到对尿素氮溶质的最大清除而结合使用弥散和对流两种机制。 HD、HF与HDF的转运机制 HD、HF与HDF的清除效果 置换液一方面作为清除物质的载体，将体内代谢产物、毒物加以清除，另一方面通过置换液可以补充体内缺乏的物质，如:碳酸氢盐、钙、镁等，以维持内环境稳定 。 清除心力衰竭患者身体中多余的体液，迅速纠正水储留，降低后负荷，