(PPT)-沈阳军区总医院心血管内科王效增.pptVIP

AHA/ACC的慢性稳定性心绞痛治疗指南 药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐 - 无禁忌症使用阿斯匹林（I-A） - 无论之前有无MI，只要无禁忌症，?-阻滞剂作为首要选择 (I-A) - 糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI (I-A) - 有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A） - 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作 (I-B) - ?-阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状 (I- B) - 单用?-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯 (I-B) - 若?-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代 (I-C) 硝酸酯类的作用： - 血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张末期容积 下降，心肌氧耗量下降 - 扩张冠脉，改善侧枝循环 硝酸酯类的副作用 - 增加交感紧张度 - 引起反射性心动过 硝酸酯类的耐药性 ?-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗 ?-受体阻滞剂可以抵消 ?-受体阻滞剂的副作用： - 显著减慢心率后，可能增加LV容量 舒张末期压力和室壁张力 - 心肌需氧量增加 ?-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗 硝酸酯类可以中和 两者相互取长补短，相得益彰 硝酸酯类临床应用中的常见问题 - 头 痛 -耐药性 -禁忌症 硝酸盐的头痛问题 发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志 为避免头痛而改变单硝酸异山梨酯治疗方案，很可能同时放弃了硝酸盐的抗心绞痛效益 阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害后者的抗心绞痛作用 头痛:剂量正相关，短时性(1周左右)。因此，单硝酸异山梨酯治疗可从小剂量开始，几天后调高至目标剂量 头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失（NEJM 98, 338:520） Physicians’ Desk Reference. 50 ed, 1996:1323-5 硝酸酯类药物耐药性 为了达到同样的治疗效果，必须加大剂量； 长期相同剂量给药，治疗效果下降 巯基耗竭 鸟苷酸环化酶敏感性下降 神经内分泌异常激活 氧自由基的增加破坏NO的生成 硝酸酯类药物产生耐药性的可能机理 导致硝酸酯耐药的原因 衡定不变和/或高的硝酸盐血浆水平引起 原因: 持续给药 频繁给药 大剂量用药 减少耐药性产生的主要方法 减少用药次数，避免持续作用 口服：偏时性服用，长效制剂 静脉：避免24小时持续用（危重例外） 贴膜：贴用16h/天 口含、喷雾：正常使用 小剂量给药 减少耐药性产生的措施 偏心性或间歇疗法 — 间隔8-12小时 长效制剂：不应每12h一次 每日一次 短效制剂：不应Q6H或Q8H Tid 或qid 间歇给药 AHA/ACC指南推荐的硝酸酯的抗心绞痛剂量 药物名称 给药途径 药物剂量 作用持续时间 NTG 舌下含服 0.3-0.6mg 最大 1.5mg 1-7min 静脉 5-200 mcg/min Tolerance in 7-8h ISDN 口服 5-80mg, 2 or 3 次/天 Up to 8 h 口服，缓释 静脉 40mg, 1-2 次/天 1.25-5.0 mg/h Up to 8 h Tolerance in 7-8h ISMN 口服 20mg, 2次/次 12-24 h 口服，缓释 60-240mg, 1次/天 12-24h 提供无硝酸盐期，即24h内至少有8h的无药期(洗出期)，使巯基的数量得以恢复 在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可加用?-阻滞剂或钙拮抗剂。 防止硝酸酯耐药的策略 间歇给药 与卡托普利合用 除提供巯基外，尚可对抗RAS激活 与 ?-阻滞剂，钙拮