第20章神经外科手术的麻醉 - 牡丹江医学院.ppt

Neurosurgery anesthesia 概述 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 颅内高压的常见原因和处理 麻醉前评估和准备 颅脑手术麻醉的注意事项 几种常见颅脑手术的麻醉处理 脊髓手术的麻醉 Neurosurgery anesthesia 神经外科手术多为切除脑的病变部位，或姑息性地降低颅内压和清除各种原因所致的颅内血肿。随着神经显微外科和神经放射学的发展，多学科相互渗透和促进，使神经外科手术的麻醉技术日臻完善。神经药理学研究的深入、颅内血流动力学和颅内压研究的进展，使越来越多的神经外科危重病人可施行手术治疗，提高了疗效。 Neurosurgery anesthesia 由于神经外科手术的特殊性，病人常伴有不同程度的颅内压升高和颅内血液循环改变，有时还可能有精神症状或意识障碍。因此，麻醉医师必须掌握与神经外科有关的神经病理生理学和神经药理学知识，对围手术期病人实施良好的监测及正确的麻醉处理，促使病人恢复。 Anesthesia effect cerebral blood flow 、cerebral metabolism and intracranial pressure 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 生理学基础 1．脑血流量 成人脑的重量约为体重的2%，但脑血流量却相当于心排出量的12％一15%，约为50--80ml/(100g / min)或＞50m1/min。正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能。 Anesthesia effect cerebral blood flow 、cerebral metabolism and intracranial pressure 二氧化碳分压在25～80mmHg范围内，对脑血流量的调节最灵敏，完成该反射大约需要30s。二氧化碳分压低于25mmHg时，由于脑缺血、缺氧引起血管舒张，二氧化碳分压调节脑血流量的机制灵敏度降低。此外，脑血流量还受代谢性因素及神经性因素等调节的影响。 Anesthesia effect cerebral blood flow 、cerebral metabolism and intracranial pressure 脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差，其正常值约为100mmH宫，脑血流自动调节范围为50～150mmHg。在体循环压力突然发生改变时，自动调节完成代偿约需30-120s，最长达240s.脑血流量（cerebral blood flow, CBF）的变化受化学性调节的影响，与动脉血的氧分压成反比，与二氧化碳分压成正比. Anesthesia effect cerebral blood flow 、cerebral metabolism and intracranial pressure 2．脑代谢脑是机体代谢率最高的器官。脑代谢率（cerebral metabolic rate ofoxygen, CMR4z）静息时脑平均耗氧量约为3m1/(100g.min)，相当于全身耗氧量的20%。脑能量来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要。 Anesthesia effect cerebral blood flow 、cerebral metabolism and intracranial pressure 因此，脑组织对缺氧的耐受性极差。脑能量消耗中，约60％用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖，而局部脑代谢产物如H+浓度、细胞外K+或Ca2+浓度、腺苷、血栓素等则是调节脑血流的主要代谢因素。 Anesthesia effect cerebral blood flow 、cerebral metabolism and intracranial pressure 3．颅内压颅内压（intracranial pressure, ICP）是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70 - 200rnmH20(0 ．68一1 .96kPa)。颅腔内容物由神经组织（86%)、脑脊液（10%）及血液（4%）三部分组成。任何一部分发生变化将影响到其他两部分，若超过了生理限度，其间失去相互调节，将产生颅内压升高。 Anesthesia effect cerebral blood flow 、cerebral metabolism and intracranial pressure 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 1．血管活性药物 (1)单胺类血管活性药物：一般不透过血脑屏障，对脑代谢和脑血流量无明显影响，但