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医院医疗核心工作制度 李 党 生 广东同江医院重症医学科 授课大纲 预期目的 医疗实践的特征：危机四伏 医疗制度与实践之间的关联 强化制度意识 一、预期目的 认识重要性——自觉学习、自觉遵守 领会精神、读懂内涵 主动履行、正确执行 二、医疗属于高危行业 危险性超过航空业 医疗主体“脚踏两只船”——医院和法院 医疗产品极其特殊——生与死、健康与伤残 医疗实践的复杂性——多因素主导结果 多环节影响结果 “测不准原理”干扰结果 案例1 病员女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，固定针头后忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静推，后静滴补液。输液中病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。6小时后护士丙拔针，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。 院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。 经医疗事故鉴定委员会鉴定 结论：一级医疗责任事故。 处理： （1）护士甲给予行政降职处分； （2）护理员乙给予行政记过处分； （3）院长给予行政警告处分； （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。 危机四伏 医疗差错发生率——45% vs 55% 医疗纠纷发生率 医疗事故发生率 上海市医疗事故技术鉴定现状经医疗事故鉴定已赔偿的数据 2002年9月1日---2005年8月31日 风险责任人员分析 高风险人群分析 医疗风险是什么？ 医疗行为的差错或过失 医学本身存在暗区和灰区，医疗结果有相当不确定性或意外 对医疗过程与结果的认识差异或误解 医疗差错与过失 二类 系统性——管理解决 个体性——修养解决 三层面 道德面 行为面 技术面 三、制度与医疗实践的关联 制度是什么？ 制度给医疗实践带来什么？ 制度是什么？ 交通规则 路线图和路标 红绿灯 防护挡板 制度带给医疗实践的是什么？ 科学化——系统科学、管理科学 规范化——有序、安全、高效、低耗 效益最大化——有利于实现“双赢” 医疗核心制度 首诊负责制度 病例讨论 会诊制度 病历处方书写 医嘱制度 业务学习制度 分级护理制度 危重患者抢救制度 手术分级管理与重大手术报告审批制度 临床用血审核制度 交接班制度 查房制度 病人知情告知制度 新增医疗核心制度 医疗质量管理制度 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 临床用血管理制度 特诊特治告知制度 意义？ 医疗实践智慧的积累与结晶 对医、患双方的保护 规避和降低风险的线路图 防范行为差错与过失的警示灯与防护墙 案例2 2007年4月19日，于女士突然感到腹痛、便血还伴有恶心呕吐。11点到医院急诊室，诊断为急性肠炎，需留院观察治疗,随即在急诊室输液。16：30时仍然腹痛不止伴血便。大夫看过后以急性下消化道出血诊断收入内科治疗。继续输液但效果不明显。4月20日上午9点，内科邀外科会诊。外科大夫认为是急腹症，建议转外科检查治疗。但内科大夫没有将会诊意见告诉于女士及其家人，继续留在内科进行保守治疗，并且跟家属谈话，使用了据说很贵重但很有效的抗菌药物。在外地的儿子在下午赶到医院，叫来了自己在医院工作的同学。同学看过病人后，立即到大夫办公室找到主管大夫，要求马上转外科，否则后果不堪设想。20日17：00时腹痛进一步加剧。20分钟后，于女士被转到外科。其实，外科在上午就留好了病床，并准备病人一到就手术。经过40分钟手术前准备，下午6点钟，外科为于女士进行了急症手术。手术中发现，于女士已经发生了肠坏死。手术很成功，但切除了部分肠管，需要造瘘并且必须二次手术。