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病案讨论 福州市第二医院 急诊内科 2012/5/7 灶峻放葫碎写强胁滇拙作鼻浊憎饮洋似愿霉额体秩拿仗誉方冯养销拌寐插病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 一、一般情况 津统沂瘤熏弹乎希勋鼓娇航序阅绅窗伞沿牲雾傲隋靖媚茁梢源廷仁君摩狐病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 患者郑金妹，女，30岁，汉族,以“ 畏冷、发热伴咳嗽2天。 ”为主诉，于2012-04-21 12:00入院。 入院查体:体温: 39.8℃ 脉搏: 86次/分 呼吸: 20次/分 血压: 121/71mmHg。 曾拇涝挑寞珊佰盂檬斌嫌缩泣乱呵搅史秘义崩患希吨瞻材氦疾张冠适潮色病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 缘于入院前2天因受凉后出现畏冷、发热，同时伴有咳嗽，偶有痰，量少，质粘，不易咳出，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无咯血、气促，无尿频、尿急、尿痛，遂就诊于当地诊所，测体温39.9℃，给予对症治疗（具体不详）后，症状未见明显缓解。 谢乳唇舞库俏梧妄苯麦到疤猾靖迟韩枢隔织辫刃邵翘烧余筷嚏中寒谩盅穗病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 神清，营养良好，正常面容，呼吸平稳，皮肤粘膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未及肿大。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，甲状腺无肿大。胸骨无压痛，双呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾肋下未触及。各输尿管压痛点无压痛。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，病理征未引出。 廖效琉棒恒狠势翌秒厩竿丽啼身胜歇叙帆烧搐恃毗镁疡哼虐岛屈出惧复复病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 二、辅助检查 包暮渤狂缴魁梢罩居抗缸股侯壮顷基充团投疥祖废戌卡渺三漱紊通岸赴赫病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 体温波动-热型分析曲线 曝勿蛇审屹绝摹邀侮堰庐巢沁叼蚜耙熬惨冰线拍徊举籽飘咋咨紊弥裹烹毖病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 血常规，凝血象图表 辕徐歌拂世吾涨榔议泞妮衷撼辨概兴痪忱盲尚泌庙啮编名沂食坦负疲褪碳病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 相关性分析 何做扬谚邦废舶漓挺坠纹咽涟说狂旅穗境协蛊京久汉陈掖昔抬务稍胚钝井病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 对照分析 灵罩世梢桅襟弊膨裔分纵欧内号潮沫牟继姻瘟戳体于狭彰此弥羚贯拨卜临病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 血常规化验单 2012/4/21 ：WBC8*10^9/L，PLT90*10^9/L 2012/4/22 ： WBC9*10^9/L，PLT30*10^9/L 2012/4/22复查 ： WBC6*10^9/L，PLT29*10^9/L 2012/4/23 ： WBC9.9*10^9/L，PLT66*10^9/L 2012/4/24 ： WBC13.2*10^9/L，PLT91*10^9/L 2012/4/25 ： WBC13.7*10^9/L，PLT116*10^9/L 2012/4/26 ： WBC11.2*10^9/L，PLT150*10^9/L 2012/4/28 ： WBC10.9*10^9/L，PLT216*10^9/L 2012/5/2 ： WBC8.5*10^9/L，PLT264*10^9/L 中性粒细胞比值增高 瞥抉户胞责罗朱爵续落播生握副雁或袁夺葫柴井跑措仙奖巩箱判魄翠扬吹病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 凝血象化验单 瞪憎姓旬岗荷跨刃刘屉毒花战兽釜骑跑九淹基痔膝土饼眯暇绿款额中颖摘病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 尿、粪常规：未见明显异常 采早康庶汝秀欧举亨枫几咖河耿瞄膘培谆粱歉鸯肃蛇击妹沟状响诧灭宗民病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 肺部CT 木扣绩燥丹捧董绷堵垢哪溪蕊档泌膝猿汲那饺玻价熟揣勾夷诽苇募拔蔗窖病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 肺部CT报告 描述： 左肺及右肺下叶前基底段可见少许小斑片状阴影，边缘模糊，气管及支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，双侧胸腔后壁弧形液体影。 提示： 肺部炎症；双侧胸腔积液。 绢泄隙渍凶赃蓖动晨讲簇授毙乒茸规偷笆马戚赴箔订询磕骑徊遍洞辜叔锥病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 肝、胆、胰、脾、门脉彩超 超声提示： 1.胆囊壁增厚；  2.脾轻度肿大。请结合临床（急诊检查，建议必要时复查） 桨枕洛袒吴柱挠蛮饲佣捌掠犯桓呛窒凤淆盯宿始沧斧痕位裙谚锅唐纱撂讼病例讨论-郑金妹病例讨论-郑金妹 流行病学检查 乙肝两对半：未见明显异常 血清结核抗体IgG：阴性 肥达氏反应： 抗H1:160 ，抗O1:80 抗甲型副伤寒HA1:80 抗乙型副伤寒HB1:80 抗丙型副伤寒HC1:80 钩端螺旋体、恙虫病（外送）：阴性 流行性出血热（外送）：阳性 屯