上肢神经阻滞的临床应用.pptVIP

上肢神经阻滞的临床应用 西南医院麻醉科 曹剑 臂丛神经解剖 臂丛是由C5-8神经前支和T1神经前支的大部分组成，行于锁骨下动脉的后方，经锁骨后方进入腋窝，臂丛的分支分布于颈部肌肉、背部浅肌（除斜方肌）以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。 分胸长神经、肩胛背神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经等神经分支。 上列脊神经出椎间孔后，在前、中斜角肌之间合并成为上、中、下三干，在锁骨平面的上方，每干又分成前后两股共六股，下行至腋窝顶时，三个后股组织成后束，下干的前股延伸为内侧束，上、中两干前股合成外侧束，最后在腋窝中部分出正中、挠、 尺、肌皮等长支。 从解剖上看，臂丛各支在前、中斜角肌间、第一肋骨面以及腋窝顶部三处比较集中，故临床上常经肌间沟、锁骨上及腋窝三种径路以阻滞臂丛 阻滞入路的选择 肌间沟阻滞法 锁骨上臂丛阻滞法 锁骨下臂丛阻滞法 腋路臂丛阻滞法 肌间沟阻滞法 体位：病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉及前斜角肌，以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大，呈倒三角形。自环状软骨作一水平线与肌间沟交点为穿刺点，此处相当于第6颈椎水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感，然后针向脚方向进针少许，接近臂丛时常有异感。 Meier 法的优点 意外穿破血管（椎动脉）的风险低； 高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低； 连续导管法的置入方便。 锁骨上臂丛阻滞法 锁骨上血管旁臂丛神经阻滞，依肌间沟定位法，沿肌间沟往下摸，在沟的最低处可摸到锁骨下动脉搏动，在其搏动点的外侧，朝下肢方向沿中斜角肌的内侧缘推进，此时穿刺针处于锁骨下动脉外侧的切面，针刺入推进中可能出现异感，相当于臂丛鞘的最深处，回抽无血后注药。因本法以锁骨下动脉搏动为定位和注药的标志，故称锁骨下血管旁阻滞法。  锁骨下臂丛阻滞法 大多以锁骨中点下缘2-2.5作为穿刺点，向外、向后，稍向脚侧刺入，直至探及异感。 外周神经刺激器引导法（PNS） 该方法的原理为通过电流刺激混合神经，引发相应的肌肉收缩并以此作为定位的标志。针尖同神经的距离与可引发相应肌肉运动反应的电流大小呈反比。通常将刺激器的正极通过表面电极同病人的皮肤相连，负极连于绝缘阻滞针，设置初始电流为1～1.5mA,使针尖接近拟阻滞的神经，直至诱发该神经支配的肌肉的收缩，然后调低电流至小于0.3- 0.5mA, 如仍有收缩反应则注入局麻药。 神经刺激器 腋路臂丛阻滞法 腋路臂丛阻滞因其操作简便，不良反应发生率低而被广泛地用于肘部或上臂上1/3以下的手术。它的穿刺点既不象肌间沟臂丛阻滞那样靠近神经中枢，也不象锁骨上入路那样接近肺尖，且术后恶心呕吐的发生率低，因此更适合于非住院病人的麻醉。 腋路臂丛阻滞法 血管旁法 异感法 神经刺激器引导法 透动脉法 扇状封闭法 从穿刺点的部位又分为常规入路和肱骨中段入路 血管旁法 上肢外展不超过90° 并外旋，在腋部触及腋动脉的搏动的最高点（大致在胸大肌止点处），使用短斜面的阻滞针于动脉的两侧分别进针，如阻滞针进入腋鞘，可感觉到一突破感并能见到针随动脉搏动而摆动。随后注入局麻药共40-50ml。该方法依赖突破感和穿刺针的搏动为针进入腋鞘的标志，往往不甚可靠，造成其成功率不高，且肌皮神经和桡神经往往阻滞不全。 外周神经刺激器引导法（PNS) 在腋路臂丛神经阻滞，可以用刺激器定位正中神经，尺神经，桡神经和肌皮神经四支中的一支到全部四支。该方法的优点是定位准确，可为实施者提供反馈，便于教学，时效较高。但其实施需要专用的设备，且操作较为费时。影响其成功率的因素包括：定位的神经数目，注药电流的大小（小于0.5mA 的注药电流是合适的）。 各支神经受电流刺激时的临床表现 正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩，手腕和桡侧三个手指的屈曲或中指屈曲； 尺神经为腕部尺侧屈肌收缩，引起第4，5指屈曲，拇内收 ； 桡神经引起手伸肌收缩，引起伸腕和伸指； 肌皮神经诱发肱二头肌收缩，屈肘动作 。 异感法 最早由De Jong 于1961 年应用于临床。以腋动脉为主要标志于动脉周围引发不同神经的支配区域的异感，然后注入局麻药。该方法的注药指征确切，可以寻找1 支神经（通常是支配手术区域的最主要的神经）后注入全部局麻药，也可以引发多支终末神经（通常是4支）的异感，将局麻药分注于各支神经附近（各10ml）。异感法理论上引起神经损伤的可能性增高，许多研究者建议避免刻意寻找异感。但其是否确实会增加神经损伤发生率尚未被证实。因此，异感法仍然是临床上被广泛使用的技术。 透动脉法 透动脉法是用阻滞针对准腋动脉进针，回抽到动脉血后继续进针直至不再有回血后，于腋动脉后方注入1