31676-保险 美国-单元名称 健康保险和临床路径.docVIP

單元名稱：健康保險與臨床路徑 授課老師：陳小蓮 教學目標： 1.瞭解健康保險制度之四種類型 2.瞭解常見之保險支付制度 3.瞭解臨床路徑之定義及推行原因 4.瞭解推行臨床路徑之優點 5.瞭解臨床路徑之推行步驟 6.瞭解臨床路徑之適用範圍 7.瞭解臨床路徑之變異分析 8.瞭解臨床路徑之成效 9.瞭解臨床路徑推行失敗之原因 10.瞭解臨床路徑推行與品質管理之關係 參考資料： 陳美燕(民78年).醫療保險付費制度改變對護理的影響．護理雜誌,36(2), 35-47。 楊樹昌．蘇喜(民84年)．臨床路徑介紹．Hospital，28(5)，20-31。 謝啟瑞(民85)．健康經濟學．台北：五南。 Birdsall,C. Sperry,S.P. (1997). Clinical paths in medical-surgical practice.St. Louis:Mosby. Brown,L. Deckers,C. Magallanes,A. Quiamas,D. Deschner,S. (1996). Clinical case management-what works, what doesn‘t.Nursing management,27(11),28-30. Clark,C.M. Steinbinder, A. Anderson,R.(1994). Implementing clinical paths in a managed care environment,Nursing economic,12(4),230-234. Ibarra,V.L.(1997).Spine update clinical pathways. Spine ,22(3), 352-327. Leininger,S.M.(1996).Tools for building a successful orthopaedic pathway. Orthopaedic nursing,15(2),11-19. Yoos,H.L. Malone,K. McMullen,A. Richards,K. Rideout, K. Schultz,J. (1997). Standards and practice guidelines as the foundation for clinical practice. Journal of nursing care quality,11(5),48-54.  健康保險及支付制度 健康保險制度 傳統的疾病保險制度：透過就業市場的方式，由私人(或民營)廠商來提供保險，政府只負責制定相關的法令，來規範廠商所提供的保險給付內容，並補助一部份的保費，德國是此保險的代表.。 全民健康保險制度(NHI)：在此制度下，一個全國性的健康保險制度是由政府來負責提供與經營，但醫療服務則大部份由民間的醫師或醫院提供。加拿大是這個制度的典型代表，台灣也是採取這個方式.。 國民保健服務(NHS)：在此制度下醫療服務直接由政府提供，英國與大部份實行社會主義的國家皆採取這個方式.。 混合制度(mixed system)：同時具有上述兩種以上制度的特性，美國與日本則是此一形態的代表。. 健康保險支付制度 論量計酬(Fee for services)：根據醫師(或醫院)所提供的醫療「服務量」來付款，故又名回溯性的支付制度。而付款的標準主要是根據醫療服務提供者所定的價格或實際發生的成本。此一制度對醫療提供者會產生下列三項影響： 1.提供的服務量愈多愈好 2.提高每項服務的價格 3.醫院將缺乏控制成本的誘因 預先設定支付標準(Prospective payment system, PPS)：此一制度即是由保險公司事先針對每一種醫療服務，設定一單一的支付標準，故又名前瞻性的支付制度。此一制度對醫療提供者的影響如下： 1.醫療提供者可能傾向於多提供較有利可圖的治療程序(profitable procedure) 2.如果所設定的支付標準大於成本，則亦會有提供的服務量愈多愈好的誘因。 3.醫療供給者會比較有控制成本的誘因，但在控制成本過程中，是否會以犧牲醫療品質為代價，則是值得注意的問題。 道德風險效果(moral hazard effect)。 診斷相關群(Diagnosis related group, DRG) 論病計酬制(Case payment) 論人計酬制(Capitation)：此一制度主要應用於美國的康維護組織(Health Maintenance Organization, HMO)。此一制度的主特徵之一就是保險公司本身同時為醫療務的提供者。在此一制度下，消費者通常事先繳一筆固定的費用給HMOs，然後即可獲得享受HMOs所提