根本原因分析材料.ppt [自动保存] - 副本.pptVIP

* 四 5WHY分析法的实施法则 第10条的回答 检查点检表，确认点检的实施状况 分解点检 根据经验判断，过去是否发生类似事件 实地观察 选出下面“为什么”分析中不适当的项目。 ① ② ③ ④ 做再现实验 ⑤ * 四 案例分析 2014年7月19日深圳航后，维修人员在B-5661飞机左主轮舱前壁板副翼作动器附近发现一把手电。经查该手电为7月12日北京航线XX排除自动驾驶故障时借出，7月13日和14日该飞机在海口执行航后工作，7月15日至7月19日该飞机均在深圳执行航后工作。 * 二 案例分析—为什么问题会发生 * 手电遗落在航空器上 Why① Why② Why③ 与保险钳相比体积太小容易忽视 现象 手电背带断裂 工作者没有执行“工具三清点”制度 OK OK 使用手电方法不正确 OK 工作者没有执行“谁借用谁负责”的规定 班组配合期间缺乏沟通 工具专项监察没有效果 工具专项监察一年两次频次太低，没有时效性 将工具监察作为例行监察项目 Why④ 对策 工作者意识不足 工具归还时没发现缺少手电 工具借还混乱 工具借、还柜台没有有效分离 工作者和归还人未按规定归还工具 将柜台划分为借用和归还两块区域 * 三 案例分析—问题为什么会逃逸 手电遗落在航空器上未被发现 遗落位置难以发现 现象 手电颜色与背景颜色相近 工作者没有检查到遗留的手电 OK 光线不足 OK 工具间