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肾穿刺活检术的准备和操作方法 大连市中心医院肾内科 刘 红 经皮肾活检术的定义 肾活检，是在B超定位下，用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病理诊断的方法。 经皮肾活检术的发展史 1923年，首例开放肾活检。 1934年，首例经皮肾活检。 1944年，首例X线造影定位下的经皮肾活检。 1961年，超声引导下经皮肾活检。 1984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。 国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于1980年以后。 方法简介 开放肾活检（Open renal biopsy） 经皮肾活检（percutaneous renal biopsy） 经静脉肾活检（Transvenous renal biopsy） 腹腔镜下肾活检（Laparoscopic renal biopsy） 肾活检病理检查的意义 1.明确肾疾病的病理变化和病理类型 2.根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案 3.根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后 4.通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案 5.丰富临床病理资料，发现新的肾疾病 6.有助于科研，推动肾脏病学发展 适应证 ①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。 ②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。 ③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 ⑴原发性肾脏疾病 适应证 ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 禁忌证 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 　　 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 　　 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 术前准备 交代病情 向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 交待相关注意事项，必须取得书面同意 （告知肾活检可能引起的各类并发症）。 术前准备 化验检查 常规化验出凝血时间、纤维蛋白 原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素 氮等。 查血型、血常规、备血，术前常规 清洁肾区皮肤。 双肾彩超检查,了解双肾大小、形态 和肾皮质厚度, 排除孤立肾、多囊 肾等禁忌证。 高血压患者控制血压。 术前准备 患者准备 抗凝治疗者术前停药3d，复查凝血指标 受检者术前12~24h内排便 剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检 女性应避开经期（非急诊肾活检） 控制血压在理想范围 焦虑及不合作者酌情用镇静剂 可能发生出血并发症者术前维生素K及止血药 操作步骤 穿刺针：全自动穿刺枪 操作步骤 体位 受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以5~10 cm棉枕减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。 皮肤消毒 1%碘伏消毒液（2遍），消毒范围上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线。 铺巾 操作步骤 选择B超探头及穿刺针固定器 可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能将进针途径调整至合适的角度） 术前消毒探头及固定器（因B超定位及深度测定准确，现无需探测针预定位 ） 局麻： 1%普鲁卡因或2%利多卡因 操作步骤 1. 穿刺点定位：实时B超定位与引导 操作步骤 2. 局麻: 皮内及沿进 针途径皮下局麻 操作步骤 3. 局麻后, 尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针, 当针尖抵肾被 膜致凹陷时, 嘱患者吸气后憋气, 发射活检枪迅速拔针。 4. 常规取2～3针, 固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。 5. 术后穿刺点加压沙袋20 min, 嘱患者平卧24h, 多