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甲状旁腺及其血供解剖学应用 　　摘 要 在甲状腺手术中对甲状旁腺采取显露与保护措施，已基本上避免了永久性甲状旁腺功能减退，暂时性甲状旁腺功能减退的发生率也处于较低水平。因此，对甲状旁腺及其的血供全面探查，这也是手术治疗的金标准。 　　关键词 甲状旁腺及其血供 解剖 应用 　　 　　国内外报道甲状腺手术引起的甲状旁腺功能低下（低钙）发生率1%～32%［1］，暂时性低钙可高达37.2%［2］。该并发症严重影响了患者的手术治疗效果，需长期补充钙剂和维生素D而给患者带来心理和生理上的痛苦，同时也给术者带来巨大的工作与心理压力。在甲状腺手术中对甲状旁腺采取显露与保护措施，已基本上避免了永久性甲状旁腺功能减退，暂时性甲状旁腺功能减退的发生率也处于较低水平［3］。因此，对甲状旁腺及其的血供全面探查，这也是手术治疗的金标准。 　　 　　甲状旁腺的解剖 　　约80%的正常人有4枚甲状旁腺，13%有3枚，6%有5枚，少数人可达10枚之多。甲状旁腺为扁椭圆形的小体（上皮小体），呈淡黄棕色。甲状旁腺的颜色取决于脂肪量、嗜酸性细胞数量及血管的多少。甲状旁腺质软，易被周围组织铸形，需与淋巴结或甲状腺结节鉴别，后两者较坚实而有弹力。正常甲状旁腺具有多形性，当腺体位于甲状腺上及包膜下时，腺体呈扁平状、饼状或叶状。在环状软骨、甲状软骨联合部或胸腺者呈卵圆形、圆形或为泪滴状、豆荚状或香肠形，包膜下腺体常有锐利的边缘。甲状旁腺的包膜光滑，有小血管，可与淋巴结或脂肪组织区别。甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊之间。根据其位置分别称为上甲状旁腺和下甲状旁腺。甲状腺侧叶后缘、甲状腺上、下动脉的吻合支与甲状旁腺的位置关系很密切，因此吻合支可作为寻找甲状旁腺的标志。 　　上甲状旁腺：其位置较为恒定，一般位于甲状腺上叶的后面，较少发生异位。当上甲状旁腺“受重力作用而下降”时，可以降至下甲状旁腺的下方；但如果是胚胎发育的原因，则可以降致纵隔的后部或中部，并多位于肺主动脉窗处；上甲状旁腺还可位于甲状腺中、上1/3处的后面，即靠近喉返神经环甲膜入口和甲状腺上动脉的头侧，或位于甲状腺上方的咽外侧壁内或其附近，并有独立的血液供应。 　　下甲状旁腺：其位置变异较大，主要与胚胎发育过程中，咽囊下降程度的变化大有关，下甲状旁腺一般在甲状腺后外侧的表面，即颈部胸腺残余的上方、齐平或其内。但也可见于：①甲状腺的筋膜鞘内，位于甲状腺下动脉之下，靠近甲状腺下极；②甲状腺筋膜鞘的后方和外部，居于甲状腺下动脉的上方；③甲状腺实质内，靠近腺叶后缘近下端处；④气管食管陷窝和食管后部（下甲状旁腺可不下降）；⑤保留在下颌骨角附近；⑥随胸腺一起进入前纵隔；⑦约1/10的下甲状旁腺异位到胸骨后胸腺附近；⑧颈动脉鞘内；⑨主动脉的大血管根部，或位于下颈部（39%），且包裹于胸腺组织中。 　　总之，下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处周围2cm范围内。所以有人将以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1cm为圆心，直径2cm的区域称为“甲状旁腺热区”［4］。如肿瘤发生于甲状腺下动脉以下时，可沿甲状腺下静脉向下转移至上纵隔的气管前面；如肿瘤发生在甲状腺下动脉以上时，可向下和向后转移到后纵隔内或食管的后面。 　　 　　甲状旁腺的血供 　　正常甲状旁腺的血管很细，其来源不易识别。甲状旁腺主要从甲状腺下动脉分支，但也可从甲状腺上、下动脉之间的吻合支或甲状腺最下动脉获得血液供应。动脉支主要由腺体门区进入腺体内。位于甲状腺上极背面的病变腺体常接受甲状腺上动脉的血液供应。环状、甲状软骨联合部的腺体血液供应常来自甲状腺下动脉的蒂，位于甲状腺下极的甲状旁腺多数由甲状腺下动脉降支血液供应。纵隔内甲状旁腺的血液供应来自胸廓内动脉胸腺支。偶尔甲状旁腺的血液供应可来自对侧颈部。腺体动脉供应的情况可用来帮助确定是上或下甲状旁腺。甲状旁腺的静脉汇入甲状腺静脉，纵隔甲状旁腺的静脉血汇入胸腺静脉或胸廓内静脉。由甲状腺下动脉供应的血液一般汇入甲状腺下静脉，甲状腺下静脉和胸腺静脉间常有吻合支。静脉多与动脉平行。上甲状旁腺68.85%的血供来自甲状腺下动脉上行支；22.95%的血供来自甲状腺上动脉分支；8.20%的血供来自甲状腺表面的血管分支。下甲状旁腺80.47%的血供来自甲状腺下动脉或最下动脉的分支；19.53%的血供来自甲状腺表面的血管分支。 　　在甲状腺手术中，处理甲状腺下动脉时，应紧贴甲状腺被膜，结扎进入甲状腺分支，保留主干。结节性甲状腺肿、继发甲亢等作腺叶切除时，应作囊内切除，甲状腺癌需行甲状腺全切除术时，应紧靠固有膜外锐性解剖切除。特别注意分离至侧叶后缘甲状旁腺区域的甲状腺被膜应尽量保留其完整，避免损伤旁腺和影响血供；在腺体切除后创面出血不能盲目上钳止血，尽量不要贯穿腺组织结扎。即使是再次手