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病案信息化管理设计方案与应用 　　关键词：病案管理；信息化；设计 　　中图分类号： R197.323 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0982-02 　　 　　病案管理作为医院管理的重要组成部分,以其特有的方式参与医院管理,但由于管理手段和技 术落后以及病案的逐步增多,给病案管理工作带来诸多问题,只有加速病案信息化管理 的进程,才能使病案信息真正为医院未来的发展服务。 　　 　　1 病案管理存在的问题 　　 　　1．1 病案管理手段和技术滞后 　　病案管理仍处于手工操作阶段，病案管理电子化程度有 限，纸张仍是目前病案信息的主要载体， 没有实现病案内容的电子化，计算机在病案管理 中主要用于病案的分类管理和病案基本信息记录， 应用范围极有限。 　　1．2 病案任意调用 　　病案信息的安全保护、医师知识产权的维护等没有保障， 所以对 病案信息资源提供服务的范围和具体运作是当前亟待解决的问题。 　　1．3 病案信息质量问题 　　主要是普通信息和医疗信息填写不准确，不完整， 缺乏科学 性；特别是部分病理诊断填写不全，临床与病理诊断不相符， 医师签名不规范等。 　　1．4 病案管理规范化程度低 　　从病案管理的全过程来看， 管理上的混乱状况很明显， 没有相应的规范的约束力和制度保障。 　　针对以上原因,病案的信息化建设(包括存储,检索,阅览,打印等)势在必行。 　　 　　2 总体方案设计 　　 　　2．1 设计原则 　　医院病案信息化工程项目方案选择应遵从如下原则：①可靠性、安全性存储原则。②先进性即与医院未来信息化系统接轨原则。 　　2.2 项目技术 　　2.2.1 缩微技术 缩微技术是通过光学影像拍摄技术,把需要保存的文献拍摄到较小的胶片上,以便保存。其一 般工作流程为:病案整理―拍照―胶片冲洗―按每份病案分装、封套―保存―阅读(在阅读机 上)。其优点是:①缩微胶片具有法律凭证作用。②可随时根据需要还原成原始病案,作为整个 医院的全部历史资料,通过拷贝医疗信息可长期永久保存。③保存安全,便于管理。④较光盘 储存更能节省储存空间(一个130cm×60cm×75cm的缩微卡片柜可存放4万份病案缩微胶片,占 地不到一平???米)。缺点是：①设备价格较贵，维修费用多。②查阅不太方便，如果是大批量地查阅，查 阅者在阅读器前查阅时间太久，眼睛易疲劳，且会感觉心烦意乱，有的甚至出现呕吐。这 种方式而且不便于资料的翻阅对比，故不太受医护人员的欢迎。③病案缩微胶片不如光盘 使用方便、灵活、实用，不如光盘易于普及。 　　2.2.2 光盘计算机系统 光盘计算机系统分为两个部分,一是通过数字录入设备(扫描仪、数码相机)将纸张病案变为 电子病案,一是将录入的电子病案刻录成光盘,并通过光盘塔(柜)进行后期的管理。工作流程 为:病案管理→用扫描机或数码相机将病案资料录入计算机的硬盘中(数据资料)→待硬盘的 容量达到大约650MB后,指令计算机通过刻录机录制成一张光盘→将刻录好的光盘保存→通过 光盘塔在单机或计算机网络中阅读。其优点：①病案信息传输便捷，实现病案资源共享，还可将部分病案信息存放到工作站 ，通过信息高速公路进行国内、国际信息交流；②病案数据的查询、检索、统计汇总及 指标输出方便简捷，易于操作和使用，且检出的数据能够满足目前卫生部的有关标准；③ 实现病案无损保存。光盘可被多次复制，反复使用，可减少纸张病案出库入库的磨损；④ 节省存储空间。每张5.25寸的光盘约可存入三万页病案，2000份病案可储存在一个12 英寸 的光盘。其缺点是①光盘目前还无法律凭证作用，其实际使用尚存在不具有法律效力的问题，没有 统一的技术标准，遇到需为医疗鉴定或医疗纠纷服务时，还需调阅原始病案；②光盘 应用时间较短，仅约20～30年。 　　2.2.3 把缩微技术和扫描技术相结合使用 首先把所有出院病案制成缩微胶片，再利用扫描技术把所有缩微胶片扫描进计算 机，经 过计算机技术放大处理后再制成光盘保管，原始病案可打包存放，也可选择性地销毁。这种 保管方式既不影响病案的法律凭证作用，又不影响病案的查询和利用，可一劳永逸地解决 病案数量无限增长与有限的保管空间之间的矛盾。它能综合光盘存储和缩微胶片存储两者的 优点，避开两者的缺点。但这种病案保管方式投资较大，如医院经济条件好可使用。 　　2.3 具体方案 　　2.3.1 旧病案管理系统旧病案采用单缩微的方式，由专业公司将10年前的病案进行缩微，其具体工作流程包 括以下几个方面：①将病案按疾病分类、排序；②编制 ICD－10 编码；③拍摄病案，制 作缩微胶片；④建立病案首页信息数据库；⑤根据临床医师或患者申请，将已经缩微在胶 片上的病案通过专用的 MS6