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癌性恶病质药物治疗与营养支持 　　【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0362－01 　　癌性厌食恶病质是一种进行性消瘦的综合征,厌食是指缺乏摄入食物的欲望,恶病质是指脂肪和肌肉组织同时消耗,并且这种消耗超出了厌食症的程度。 　　在80%的晚期肿瘤病人中都存在此综合征,而以胰腺癌与胃癌的发生率最高。其主要症状有厌食、早饱、肌力软弱、消瘦等,体重下降是其最明显也是最重要的结果,往往这些病人并非死于肿瘤本身,而是死于严重的体重下降。除了直接导致病人死亡外,它最主要的危害在于极大的影响了病人的生活质量。这种综合征的发病机制目前仍不明确,但现在认为,癌性恶病质的主要原因包括两方面,即肿瘤释放某些因子以及机体对肿瘤的免疫与炎症反应。目前,尚无有效的治疗方法可以逆转这种进行性的消瘦,就象Barber所说的“最好的治疗癌性恶病质的方法就是治愈肿瘤”。但在成人晚期实体肿瘤中几乎不可能。现在看来,对食欲控制和代谢控制的分子基础研究,在肿瘤持续存在的基础上阻断癌性恶病质的进展是有可能实现的。对于绝大多数病人来说,治疗的目的应是改善病人的生活质量,以及延长病人的生存期。针对癌性恶病质的治疗是多方面的,包括药物、手术、营养支持、物理、社会心理等。 　　 1 药物治疗 现在针对肿瘤恶病质较为成熟的药物治疗主要是食欲刺激剂和一些控制症状药物,而许多代谢调节剂正在研究中或初步应用于临床。 　　1. 1 食欲刺激剂 增加病人的食欲以增加进食量是维持其营养状况的有效方法,同时也能明显提高其生活质量。目前,广泛使用而且疗效确切的食欲刺激剂主要是糖皮质激素和醋酸甲地孕酮。大多数试验显示,糖皮质激素仅在4周内可以明显地改善恶病质的各种症状,但很少有体重明显增加。其作用机制不明,但可能与中枢欣快感、前列腺素代谢或抑制细胞因子释放有关。尽管有许多的不良反应,但糖皮质激素在预计生存期较短的病人中仍被广泛使用。 最早,孕前激素被用于治疗激素敏感性的乳腺癌,但发现无论肿瘤是否有反应,病人均明显食欲增加、体重上升。现此类药物已广泛用于治疗恶病质。有超过12项的随机对照试验显示,甲地孕酮能增加晚期肿瘤病人的食欲以及进食量,并增加体重(大部分为脂肪)改善营养指标。其不良反应也呈剂量依赖性,最常见的不良反应是液体潴留,其他包括面色潮红、阴道出血、阳痿和深静脉血栓形成。甲地孕酮不能用于血栓、心脏病和液体潴留危险性高的病人。现在,甲地孕酮已成为恶病质病人的标准治疗用药。 一些控制厌食相关症状的药物也在临床上广泛使用。甲氧氯普胺适用于因胃潴留引起的早期饱胀感和厌食症的治疗。5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、格拉司琼作为化疗过程中使用的止吐药物,亦可改善食欲。其他在临床上使用的食欲刺激药有屈大麻酚等,而正在研究中的药物有各种神经肽的激动剂或拮抗剂,如刺鼠相关蛋白、神经肽Y、黑素皮质素受体拮抗剂等。 　　1. 2 代谢调节剂 由于认识到癌性恶病质病人中代谢改变是最为重要的病因之一,故逆转这些代谢改变的药物成为研究的热点。而目前推荐的用药包括鱼油,非甾体类抗炎药:沙立度胺等。EPA是一种重要的n-3多不饱和脂肪酸,在鱼油中含量丰富,作为抗恶病质药物的应用前景被广泛看好。 　　 在结、直肠癌所导致的恶病质病人中,非甾体类抗炎药布洛芬,可以减少急性相蛋白、IL-6以及皮质醇的水平,稳定全身的蛋白质动员。在胰腺癌病人中同样有效。虽然此类药物存在一定的不良反应,但仍不失为一种有效而廉价的抗癌性恶病质药物。而新型的环氧化酶-2(COX-2)抑制剂因其有较高的安全性,可能更适于临床使用。 　　沙立度胺被认为是TNFα的抑制剂,在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)相关的恶病质病人中,给予沙立度胺300 mg/d,可以改善一般状况、增加体重。此外,在晚期肿瘤病人中,它可以改善失眠,抑制恶心,增加食欲。实验表明,它可以抑制血管生成从而具有抗肿瘤作用。美国食品和药物管理局在1995年批准了沙立度胺用来治疗获得性免疫缺陷综合征(AIDS)相关的厌食症,并随后准予其用于癌性厌食-恶病质。眠纳多宁也可以下调晚期肿瘤病人的TNF ,并且可以稳定其体重,但仍缺乏临床对照试验。 　　生长激素类是促合成代谢药物,在荷瘤鼠中可以增加体重和肌肉蛋白质含量,在人类免疫缺陷病毒(HIV)病人中可以稳定体重,增加瘦组织群和肌肉力量。但考虑到其可能有促肿瘤生长的作用,至今仍无用于癌性恶病质病人的临床试验。而其他的类固醇类促合成代谢药物亦大多处于实验阶段。 　　2 营养支持 目前认为,肿瘤病人营养支持的目的,在于维持病人的营养和功能状况,耐受各种抗肿瘤治疗的打击,预防或延缓癌性恶病质的发生;而对于胃肠道功能严重受损的病人,它将是维持生命的唯一方法口服营养素往往不能达到营养