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跟骨骨折术后并发症分析及对策 　　摘要：目的：探讨跟骨骨折术后防治有效方法。方法：对120例145处骨折采用手术治疗，使骨折复位，并得到有效内固定，术后在医师指导下进行早期主动控制性运动来防治骨折病。随访3～72个月，按照双侧上肢肌肉丰满、肌力、关节活动度为标准评价。结果：优良率87.5％。结论：各种并发症的发生与创伤损伤的程度、手术治疗时机的把握以及骨折复位的质量等因素有关，并在一定程度上影响关节功能的恢复。骨折内固定术后早期主动控制性运动是防治骨折病有效方法之一。 　　关键词：跟骨骨折；并发症；手术治疗 　　 　　跟骨骨折是一种高能量损伤，对于有移位骨折的治疗目前在临床上已取得一致认识:在患者生命体征稳定的情况下，尽早手术，解剖或接近解剖复位，可靠内固定，术后积极功能锻炼。大量资料表明，跟骨骨折术后优良率可达70%-80%，因此绝大多数医生对于???位的跟骨骨折采取积极的手术态度。但是作为一种高能量创伤，再加上跟骨特殊的解剖结构，手术创伤大，术后可出现诸多的并发症，严重者可影响患者手术后功能的恢复，因此手术治疗跟骨骨折目前所面临的最大难题是如何正确认识并预防术后各种并发症。分析总结各种并发症出现的规律与特点，探讨有效的预防方法，也是将来进一步提高手术疗效的重要途径。为此，我们收集了我院手术治疗的跟骨骨折患者的临床资料，分析总结各种并发症，并提出针对性的预防措施。 　　1治疗方法 　　所有患者术前均行皮牵引术，合并股骨头脱位的新鲜骨折患者于人院后先行手法复位。合并颅脑外伤以及胸腹部脏器伤的患者先处理危及生命的复合伤，待病情稳定后，行手术治疗。手术指症为:①骨折移位3mm;②合并股骨头脱位或半脱位;③关节内游离骨折块：CT示后壁骨折缺损40%;④移位骨折累及位日顶;⑤无骨质疏松剂各种内科禁忌症。对于没有严重复合伤的患者，经充分术前准备后，一般于伤后s至7天手术。对于股骨头脱位无法手法盆位，一般情况较好的患者，急诊手术。手术入路的选择主要根据骨折类型决定。术中采用俯卧位时患者取伸钱屈膝位，以使坐骨神经松弛，术中避免不必要的软组织的广泛剥离，保护股骨头以及跟骨骨折块的血运。使用特制的被臼骨折复位与固定器械辅助复位以及维持复位，完成固定后术中拍片，证实骨折。复位满意后结束手术。术前存在坐骨神经损伤者常规行神经探查外膜切开减压术。手术后继续行皮肤牵引1至2周，伤口充分内负压引流。高龄患者及有深静脉血栓或脑血栓病史者禁用止血药物。预防性应用抗生素7至10天。常规口服消炎痛(25mg, tid)预防髋关节周围异位骨化形成。4周后根据患者情况，扶拐下地。定期复查X线平片，根据骨折愈合指导患者增加负重以及其他功能锻炼。 　　2常见并发症 　　跟骨骨折是一种高能量创伤，并且跟骨结构复杂而深在，手术以及手术难度均较大，原有创伤再加上手术打击，可能会出现许多相关并发症，并对患者预后产生很大影响。正确认识，预防和处理并发症的发生可以有效地改善患者的长期预后，提高临床疗效。一般来说，对于术后治疗效果影响较大的常见并发症包括:神经损伤、异位骨化、股骨头缺血坏死以及骨性关节炎。 　　（1） 坐骨神经损伤 　　跟骨骨折以及手术后最为常见的神经损伤为坐骨神经损伤，分为原发和继发损伤两种。原发损伤为股骨头脱位或后壁骨折块移位压迫，以挫伤为主，偶有完全切割断裂，继发损伤为手术中牵拉或拉钩压迫所致。坐骨神经损伤后对下肢行走功能影响较大。跟骨骨折后神经损伤的发生率为3.1%~33%，手术后坐骨神经损伤的发生率为2%~16%，一般为不全损伤，多以坐骨神经损害为主，是由于手术中牵拉或压迫所致。晚期出现的坐骨神经损伤多为异位骨化组织挤压，或瘫痕纤维组织卡压致神经纤维缺血所致。 　　为降低手术中神经损伤的发生率，近年来又不少学者建议手术中使用诱发电位(SSEP)进行监护，取得一定的效果。但也有学者持否定观点，认为SSEP并未能起到真正的减低神经损伤的发生，而且导致手术时间延长。根据手术体会，我们认为手术中体位对于减少坐骨神经的损伤非常重要，而且最具使用价值。手术过程中采用伸骸屈膝体位，以减低坐骨神经的张力，可有效的降低神经牵拉损伤的发生率。 　　对于采用手术治疗的患者，如合并原发坐骨神经损伤，则在手术中探查神经损伤的情况，给予切开神经外膜进行减压，以改善神经的微循环，促进神经功能恢复。根据我们的观察资料，坐骨神经损伤一般为不完全损伤，多数表现为程度不等麻木及运动障碍，不完全损伤患者多在外伤后3月~2年逐渐恢复，2年后如不能恢复则恢复的可能性极低。部分病人表现为神经的完全损伤，恢复起来极为困难。而手术继发的坐骨神经损伤几乎均能完全恢复。 　　（2）异位骨化（HO） 　　异位骨化是一个发生率较高的术后并发症，其发生率在3%至69%不等，本组异位骨化的