缺血性卒中二级预防-jinxin.pptVIP

缺血性卒中／TIA二级预防策略 二级预防中的抗血压药 4.2 抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用 华法林一阿司匹林复发性脑卒中研究（Warfarin~AspirinRecurrent Stroke Study，WARSS） [35]发现，华法林（INR l.4~2.8）与阿司匹林（325 mg/d）在预防脑卒中复发和死亡方面差异无统计学意义。WASID研究证明华法林（目标INR 2~3，平均2.5）与阿司匹林对于血管造影证实颅内动脉狭窄超过50%的患者，两组在主要终点事件（缺血性脑卒中、脑出血、非脑卒中性血管性死亡）发生率上无明显差异 非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，且增加出血风险。对于开始服用抗凝药物最佳时机的选择，尚有争论。发生TIA或轻微脑卒中后的患者可以立即应用，但是对于神经影像学提示存在严重梗死（例如超过大脑中动脉供血区1/3）的患者，应在数周后（例如4周）开始使用，这一点必须个体化。存在主动脉粥样硬化，基底动脉梭形动脉瘤或颈动脉夹层的患者应用抗凝药物治疗可能有益。 推荐意见： （1）对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。 （2）非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据） 根据CAPRIE研究用ESRS评分表： 如何使用ESRS评估患者的再发风险 极高危 高危 低危 中国急性脑血管病事件登记研究（RACE）验证研究发现，随着ESRS分数增加，低危（ESRS 0-2分）、高危（ESRS 3-6分）、极高危（ESRS 7-9分）患者的卒中事件复发率和联合血管事件发生率逐级增加。并提示对于ESRS≥3分的高危患者，应将阿司匹林替换为氯吡格雷，并进行二级预防治疗以减少高危患者的复发率、改善患者预后。 ESRS为预测稳定期或急性期入院患者的卒中或复合心血管事件复发风险，是评估危险分层并指导用药的理想工具。 中国专家共识 抗血小板药物分层使用 5.0 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 1．动脉夹层 2．卵圆孔未闭 3．高同型半胱氨酸血症： 5.1．动脉夹层 动脉夹层最初3~6个月有再发脑卒中的风险，但6个月后很少再发 目前认为，如果患者没有抗凝治疗的禁忌证（如严重水肿或者有明显占位效应的大面积脑梗死、夹层延伸到颅内或颅内动脉瘤以及其他抗凝禁忌证），动脉夹层急性期可以考虑静脉肝素治疗，维持活化部分凝血活酶时间50~70 s，随后改为口服华法林治疗（INR 2.0~3.0）。夹层形成3个月后复查MRI或者血管造影，如果正常，则停止抗凝治疗，否则继续抗凝治疗3个月。夹层形成6个月时再次复查MRI或者血管造影，如果正常，则停止抗凝治疗，否则改为长期抗血小板治疗。 如果经过充分的抗凝治疗，患者仍然持续存在缺血的症状，可以考虑血管内治疗或者外科手术。外科治疗的方法包括颈动脉或者椎动脉结扎联合动脉搭桥手术。 推荐意见： （1）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50~70 s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR 2.0~3.0），通常使用3~6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （2）存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗3~6个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （3）药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） 5.2．卵圆孔未闭 尽管没有证据显示卵圆孔未闭是缺血性脑卒中的独立危险因素，但是卵圆孔未闭与不明原因脑卒中还是密切相关的。 不明原因缺血性脑卒中或者全身栓塞性疾病如果存在右向左分流比如卵圆孔未闭，应该系统查找深静脉血栓。这些患者一旦发现深静脉血栓或者肺动脉栓塞，应该选择抗凝治疗或卵圆孔闭合术。 如果没有深静脉血栓或者肺动脉栓塞，抗血小板治疗应该作为抗栓治疗的首要选择。 对于无症状的卵圆孔未闭或者房间隔瘤，不推荐抗栓治疗。 经导管卵圆孔未闭封堵术被认为是安全有效的治疗方法，可以减少栓塞事件的发生，但目前还缺少足够的证据。 推荐意见： （ 1）55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （2）不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（目标lNR2.0~3.0，