慢性心力衰竭的治疗pptPPT.ppt

zxy * 心力衰竭患者交感神经系统过度激活，高浓度去甲肾上腺素通过?1、?1受体产生以下有害作用： 增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血； 增加心率和心肌耗氧量； 增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律失常； 增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。 ?受体阻滞剂 zxy * 适应征： 所有左室收缩功能不良且病情稳定的病人均需使用?受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 病情稳定的标志： 没有或仅有很少液体潴留的证据； 近期不需要静脉使用正性肌力药； 心功能III级以上。 ?受体阻滞剂 zxy * 使用方法： 从小剂量起始，缓慢增量，增量周期一般为2周，达目标剂量后长期维持。 目标剂量： 美托洛尔：200mg/d 比索洛尔：10mg /d 卡维地洛：25mg bid ?受体阻滞剂 zxy * 禁忌症： 支气管痉挛或COPD； 心动过缓，HR55次/分； 收缩压90mmHg II度以上房室传导阻滞。 ?受体阻滞剂 zxy * 从最小剂量起始，逐渐增量； 应坚持长期治疗，因突然停药可致病情恶化 虽然指南规定了目标剂量，但不同个体交感激活的程度不同，应在耐受的前提下清晨静息心率达到55~60次/分为个人的最适剂量。 ?受体阻滞剂 注意事项： zxy * 心衰恶化及液体潴留：用?阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停?阻滞剂，先增加利尿剂量； 低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就不停用?阻滞剂，可适当减量ACEI，或与ACEI在不同时间段服用； 心动过缓：如心率55次/分、有黑朦、或II度以上AVB，应减量至能耐受剂量。 ?受体阻滞剂 不良反应及处理方法： zxy * zxy * 改善症状、提高生活质量和运动耐量； 轻度降低近期死亡风险和再住院率； 对长期预后无影响。 临床效果 洋地黄 zxy * 作用机制： 正性肌力作用； 降低中枢交感神经系统的传出冲动； 抑制肾素分泌。 洋地黄 zxy * 适应症： 心脏扩大+低EF值+心衰症状+房颤：洋地黄最佳适应症；为有效控制心室率，应与?受体阻滞剂合用。 窦性心律心衰患者，只要有临床症状，也适用洋地黄治疗。 洋地黄 ? ? zxy * 使用方法： 急性失代偿期采用静脉给药； 病情相对稳定后及时改为口服制剂； 一般体重患者，地高辛0.125~0.25mg/日； 年龄70岁、体重偏低、肾功能受损：减量。 洋地黄 口服采用维持量法： zxy * 治疗持续时间： 心衰并慢性房颤患者须长期口服维持； 窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试停药观察，一旦有病情复发迹象应及时恢复治疗； 病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持治疗。 （已经完成的两项撤药研究发现，停用地高辛后心功能恶化、生活质量明显下降。因此，初步结果认为，对于心衰患者应坚持洋地黄治疗，慎重停药。） 洋地黄 zxy * 但在长期维持治疗过程中还应警惕和预防洋地黄中毒！ zxy * 洋地黄中毒表现： 胃肠道症状：最常见，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现； 神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱； 视觉异常：视力模糊、黄视、绿视； 各种类型心律失常：最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。 房颤+III度AVB+频发室早二联律 zxy * 洋地黄中毒的诊断： 心衰曾一度好转然后又加重，出现胃肠道症状及/或神经精神症状，且不能用原有心脏病变或其他原因解释者； 应用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原心律失常突然发生变化； 停用洋地黄后1~3日内心律失常显著改善或完全消失。 zxy * 易导致洋地黄中毒的因素： 基础心脏病的类型和严重程度：重度心衰、严重心肌缺血、晚期心肌病、弥漫性心肌炎患者，洋地黄治疗量和中毒量接近； 电解质紊乱：低钾、低镁、高钙； 酸中毒与缺氧：COPD肺心病； 甲状腺机能异常：甲亢或甲减均对洋地黄敏感性增加； 肾功能减退：地高辛排泄减少； 高龄：潜在肝肾功能不全及骨胳肌萎缩。 zxy * 防止洋地黄中毒的措施： 个体化原则，使用最小有效维持量； 警惕洋地黄中毒早期表现； 除非指征明确，尽可能选用口服而不用静脉制剂； 除紧急情况外，应避免短时间内多次或大剂量使用洋地黄和快速大量利尿。 zxy * 洋地黄中毒的处理： 立即停用洋地黄； 补钾、补镁（用于快速型心律失常，如有肾衰、高血钾、心动过缓、AVB时禁用）； 快速型室性律失常：利多卡因或苯妥英钠； 快速型房性心律失常伴AVB：苯妥英钠； 除非发生了室颤，各种快速型心律失常均不能用电复律； 心动过缓或AVB：阿托品、无效时小量异丙肾、仍无效时起博治疗。 zxy * 洋地黄绝对禁忌症： 洋地黄中毒； 显性预激并房扑/房颤； 频发室早或室速； 病窦或II度以上AVB； 低钾血症； 电复律前后（